CVA

De aspecten van het zorgtraject heb ik ingedeeld in:
-  intramuraal: De zorgvrager is opgenonomen in een instelling, dit kan zijn voor beperkte of onbeperkte tijd;
-  transmuraal: Iemand is voor behandeling, hulp of verzorging voor een deel van de dag opgenomen en voor
   de rest van de dag verblijft de zorgvrager thuis of elders (bijv. dag- of nachtopvang);
-  extramuraal: de hulp wordt verleend buiten de muren van een instelling. De zorgvragers worden niet
    opgenomen, maar blijven in de eigen woon- / werkomgeving.

Ziekenhuis (intramuraal)
Spoedeisende hulp: Een patiënt kan via verschillende wegen op de spoedeisende hulp komen: doorverwijzing via huisarts, via ambulance of particulier. Bij de spoedeisende hulp wordt een diagnose gesteld waarna besloten wordt welke volgende stap de patiënt moet nemen binnen het zorgtraject. De patiënt kan naar ‘huis’ worden ontslagen met of zonder doorverwijzing naar de polikliniek, huisarts. Bovendien kan de patiënt opgenomen worden in het ziekenhuis (op de stroke-unit of op de afdeling neurologie).
Stroke-unit: hier werken gespecialiseerde, multidisciplinaire teams die gedurende de eerste ziektedagen continuïteit van zorg leveren. Het team is gespecialiseerd in zorgverlening aan CVA-patiënten in de acute fase. Patiënten kunnen alleen op de stroke-unit terechtkomen via de SEH. Als de patiënt uit de acute fase is, wordt hij overgeplaatst naar de afdeling neurologie, of hij wordt ontslagen uit het ziekenhuis. De patiënt moet dan voor controle nog een / enkele keren terugkomen op de poli neurologie.
Afdeling neurologie: op deze afdeling wordt professionele zorg verleend aan CVA-patiënten in de acute fase, indien er in het ziekenhuis geen stroke-unit aanwezig is. Verder liggen hier CVA-patiënten die zich niet meer in de acute fase bevinden, maar nog niet uit het ziekenhuis weg kunnen. De patiënt kan vanuit deze afdeling ontslagen worden (naar huis / verpleeghuis / revalidatiecentrum) met een / enkele controleafspraken op de poli neurologie.
Verkeerde bed: patiënten in de herstelfase na een CVA zijn meestal medisch uitbehandeld en horen niet in het ziekenhuis te liggen. Indien dat toch het geval is, doordat de patiënt bijv. te maken heeft met wachttijden voor zorg elders, wordt er gesproken van het ‘verkeerde bed’.

Verpleeg-(/verzorgings-)huis (intramuraal / transmuraal)
De zorg die geboden wordt is instellings-afhankelijk: Ze kunnen aan thuis of elders verblijvende CVA-patiënten tijdelijk adequate zorg, reactivering en revalidatie bieden (=transmuraal). Er wordt niet alleen 24 uurs-zorg geboden, maar ook dag-/nachtopvang.
Een CVA-patiënt kan tijdelijk worden opgenomen in een verpleeghuis, als hij nog onvoldoende is hersteld om naar huis / verzorgingshuis terug te keren (=intramuraal).
Verpleeghuiszorg omvat naast medische zorg en verpleging ook revalidatie die erop is gericht de patiënt in een aangepast tempo voor te bereiden op een terugkeer naar zijn eigen thuissituatie.
Een patiënt kan in een verpleeg- (/verzorgings-)huis komen na opname in het ziekenhuis, na opname in een revalidatiecentrum, of vanuit de thuissituatie.
De wachtlijsten voor overplaatsing naar een verzorgingshuis zijn zo lang, dat het in de praktijk praktisch onmogelijk is om een patiënt hiervoor in te schrijven. De patiënt zal dan vanuit het ziekenhuis eerst naar een andere woonvorm moeten (bijv. revalidatiecentrum / verpleeghuis), terwijl hij wacht op een plek in het verzorgingshuis. Gezien deze lange wachttijden (eerder jaren dan maanden) heb ik het verzorgingshuis buiten beschouwing gelaten in het stroomschema.
Multidisciplinair en in overleg met de patiënt en familie, wordt er bekeken of de patiënt aangemeld moet worden bij een verpleeghuis. De maatschappelijk werker regelt de aanvraag en de overplaatsing.
Richtlijnen voor dagbehandeling verpleeghuis somatisch zijn (transmuraal):
-  De patiënt kan thuis functioneren of wil niet opgenomen worden in het verpleeghuis en adequate mantelzorg
    is beschikbaar;
-  De patiënt is in staat om te leren;
-  De patiënt is relatief minder vitaal, en meestal iets ouder;
-  Er is sprake van complexe problematiek waarvoor een multidisciplinair team nodig is;
-  Een doelstelling kan zijn: deels ontlasten van de mantelzorg.

Richtlijnen voor opname op een somatische verblijfsafdeling in een verpleeghuis zijn (intramuraal):
-  De patiënt kan niet naar huis en heeft langdurige interne revalidatie nodig (langer dan 6 maanden) waarna
    terugkeer naar huis, gezien de prognose en de beschikbaarheid van adequate mantelzorg, al dan niet
    verwacht wordt;
-  Er is behoefte aan chronische verpleeghuiszorg bij patiënten die vanwege hun somatische / cognitieve
    handicap niet meer revalideerbaar zijn, of er is behoefte aan terminale zorg;
-  Er is behoefte aan tijdelijke zorg voor patiënten met een somatische / cognitieve handicap.

Richtlijnen voor opname op een revalidatieafdeling in een verpleeghuis (voor maximaal 6 maanden) zijn (intramuraal):
-  De patiënt kan nog niet naar huis, maar terugkeer naar huis wordt verwacht, gezien de prognose en de
    beschikbaarheid van adequate mantelzorg;
-  De patiënt is in staat om te leren;
-  De patiënt is voldoende gemotiveerd;
-  De patiënt is ouder of minder vitaal;
-  Er is behoefte aan een lager tempo van revalideren dan in het revalidatiecentrum.

Richtlijnen voor dagverzorging in een verzorgingshuis zijn (transmuraal):
-  De patiënt kan thuis functioneren of wil niet opgenomen worden in een verpleeghuis en adequate
    mantelzorg is beschikbaar of de patiënt staat op de wachtlijst voor een verzorgingshuis.
-  De patiënt is relatief ouder;
-  De patiënt heeft behoefte aan extra ondersteuning op gebied van lichamelijk / psychisch / sociaal
    functioneren;
-  Een doelstelling kan zijn: deels ontlasten van de mantelzorg.

Revalidatiecentrum (intramuraal)
De patiënt wordt opgenomen in een revalidatiecentrum als hij medische, verpleegkundige of specialistische revalidatie-therapeutische zorg nodig heeft, die niet elders kan worden verstrekt. De patiënt wordt geïndiceerd voor opname in een revalidatiecentrum. In het ziekenhuis gebeurt dit door de revalidatie-arts. Deze zorgt ook voor de uiteindelijke aanvraag en overplaatsing. Een patiënt kan ook in een revalidatiecentrum komen als hij elders zorg ontvangt, maar als er blijkt dat de revalidatie toch groot genoeg is om opgenomen te worden. De patiënt kan vanuit het ziekenhuis, verpleeghuis of vanuit de thuissituatie opgenomen worden in een revalidatiecentrum.
De patiënt kan ontslagen worden naar huis of het (verzorgings/)verpleeghuis.
Criteria voor niet-klinische revalidatie in een revalidatiecentrum zijn (transmuraal):
-  De patiënt kan thuis functioneren en adequate mantelzorg is beschikbaar;
-  De patiënt is in staat om te leren en is voldoende gemotiveerd;
-  De patiënt is relatief vitaal en meestal iets jonger;
-  Er is sprake van complexe problematiek, waarvoor een multidisciplinair team nodig is / patiënt en partner
    informatie / begeleiding nodig hebben;
-  De mogelijkheid tot terugkeer in werk / beroep voor de jongere patiënt is aanwezig;
-  De mogelijkheid tot hoog tempo van revalidatie is aanwezig.

Criteria voor opname in een revalidatiecentrum zijn (intramuraal):
-  De patiënt kan nog niet naar huis, maar terugkeer naar huis wordt verwacht gezien de prognose en de
    beschikbaarheid van adequate mantelzorg;
-  De patiënt is in staat om te leren en is voldoende gemotiveerd;
-  De patiënt is relatief vitaal (en meestal iets jonger);
-  Er is sprake van complexe problematiek die een multidisciplinaire aanpak behoeft;
-  De mogelijkheid tot terugkeer in werk / beroep voor de jongere patiënt is aanwezig;
-  De mogelijkheid tot hoog tempo van revalidatie is aanwezig.

Polikliniek (transmuraal)
Afhankelijk van de situatie van de patiënt zal hij na ontslag uit het ziekenhuis een / enkele keren terug moeten komen op de polikliniek neurologie / CVA poli. De patiënt kan ook door de huisarts of via een instelling doorverwezen worden naar de poli.
Via de polikliniek kan er besloten worden de patiënt alsnog op te nemen in het ziekenhuis.
De arts op de poli kan ook besluiten de poli-bezoeken voor de patiënt af te sluiten (als de behandeling via de poli afgerond is). Deze draagt dan alles over aan de huisarts / instelling.
In sommige ziekenhuizen kan de patiënt via de polikliniek revalideren.

Huisarts (extramuraal)
De patiënt wordt na een CVA vaak als eerste gezien door een huisarts. De huisarts kan de patiënt doorverwijzen naar de SEH (indien nodig met de ambulance). De huisarts kan de patiënt ook doorverwijzen naar de polikliniek neurologie in het ziekenhuis.
Verder wordt de huisarts ook geconsulteerd door mensen die in de herstelfase of chronische fase zitten na een CVA, indien zij niet meer onder behandeling zijn bij de polikliniek. De huisarts kan de patiënt informeren, hij kan diagnosen stellen (lichamelijk / geestelijk) en een therapie hiervoor bepalen, of hij verwijst door naar een specialist. Verder heeft de huisarts invloed op de zorg die een patiënt krijgt. Hij kan thuiszorg / overplaatsing naar een instelling aanvragen.

Thuiszorg (extramuraal)
Een deel van de mensen met een CVA kunnen weer thuis gaan / blijven wonen. Dit kan bijvoorbeeld als de neurologische uitval gering is en als er voldoende mantelzorg is.
Thuiszorg wordt aangevraagd door de transfer-verpleegkundige uit het ziekenhuis of door een (huis)arts. De mate waarin de patiënt thuiszorg nodig heeft wordt geïndiceerd door het Regionaal Indicatie Orgaan, of door een door het RIO gemachtigd persoon (transfer-verpleegkundige). De indicatiestelling wordt na ontslag uit het ziekenhuis binnen 6 weken tot 3 maanden herhaald. Bij chronische patiënten vind de indicatiestelling eens in de 1 à 2 jaar plaats door het RIO.
Er zijn verschillende vormen van thuiszorg:
Alpha-hulpverlening: hulp voor mensen die om gezondheidsredenen langdurig ondersteuning nodig hebben bij huishoudelijk werk. De cliënt is hierbij zelf de werkgever en de thuiszorgorganisatie heeft een bemiddelende en coördinerende rol;
(Huishoudelijke) verzorging en verpleging:
- Reguliere thuiszorg: voor patiënten die overdag en ’s avonds hulp krijgen bij de ADL;
- Intensieve thuiszorg: wordt alleen gegeven aan mensen die een indicatie hebben voor een verpleeg-/
        ziekenhuis. De voorwaarden zijn per regio verschillend, maar deze vorm van zorg wordt maximaal 3
        maanden geboden. Hier wordt meer dan 2 keer per dag zorg verleend.
De reguliere en intensieve thuiszorg worden geboden door reguliere zorgverleners: huisarts, wijkverpleegkundige en gezinsverzorger.
Gespecialiseerde verzorging: hulp bij het op orde brengen van het leven thuis, voor mensen die problemen hebben die ze zelf niet goed kunnen oplossen.
Verpleegartikelen en hulpmiddelen: er kunnen verpleegartikelen en hulpmiddelen geleend, gehuurd en gekocht worden.
Naast thuiszorg kan de patiënt ook mantelzorg ontvangen.

Richtlijnen voor thuiszorg zijn:
-  De patiënt kan thuis functioneren;
-  Doelstellingen kunnen gehaald worden met eerstelijnszorg;
-  De patiënt wil niet worden opgenomen en adequate mantelzorg is beschikbaar;
-  De patiënt kan / wil niet naar het ziekenhuis / revalidatiecentrum / verpleeghuis gaan voor niet-klinische
    revalidatie.

Mantelzorg (extramuraal)
Dit is zorg die geleverd wordt door het sociale netwerk van een patiënt, zonder dat hiervoor in welke vorm dan ook betaald wordt. De mantelzorg wordt in de meeste gevallen verleend door familie in de eerste lijn: ouders, partner, broers / zussen, kinderen. De mantelzorg kan uiteenlopen van boodschappen doen tot 24-uursverpleging. Zorg die de draagkracht of kennis van de mantelzorger te boven gaat, kan aangevuld worden door thuiszorg.