CVA

Korte omschrijving en definitie

CVA: Cerebro Vasculair Accident: ongeluk in een hersenbloedvat. Een CVA wordt ook wel een beroerte of stroke genoemd.
De diagnose CVA wordt gesteld volgens de criteria van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO), als er sprake is van: ‘Plotseling ontstane klinische verschijnselen van een plaatselijke stoornis van de hersenfuncties met een duur van meer dan 24 uur of eindigend met de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een stoornis in de bloedvaten’.

Er zijn twee soorten beroertes:

Herseninfarct: 80% van alle beroertegevallen zijn herseninfarcten. Een herseninfarct wordt veroorzaakt door een verstopping van een bloedvat (bloedpropje of een dichtgeslibd bloedvaatje), waardoor een deel van de hersenen te weinig bloed krijgt en afsterft. Het beschadigde deel van de hersenen wordt het infarct genoemd. Er zijn 4 verschillende soorten (onbloedige) infarcten te benoemen:
*   TIA: (Transient Ischaemic Attack): 20 tot 40% van alle beroertes wordt voorafgegaan door kortdurende
     verschijnselen: TIA. Dit is een voorbijgaande aanval (binnen 24 uur zijn de verschijnselen verdwenen)
     door belemmering in de bloedtoevoer. Deze voorboden kunnen zich soms meerdere malen herhalen
     voordat een beroerte ontstaat. Een TIA valt niet onder CVA.
*   RIND: Reversible Ischaemic Neurological Deficit: als de patiënt na 24 uur, maar binnen 6 weken na een
     infarct volledig is hersteld, wordt hiervan gesproken. Ook een RIND valt niet onder CVA.
*   Progressief CVA: het herstel is niet volledig, de verschijnselen zijn nog niet meteen volledig aanwezig en
     nemen gedurende korte tijd na het ontstaan van het infarct zelfs nog enigszins toe.
*   Compleet CVA: de verschijnselen zijn blijvend en meteen volledig aanwezig, ze kunnen na kortere of
     langere tijd wel enige verbetering vertonen.

Verder is er nog een onderverdeling te maken in de locatie van het infarct:
-  Infarcten in of vlak onder de hersenschors (50% van alle infarcten);
-  Infarcten in het gebied van het achterhoofd (25% van alle infarcten);
-  Infarcten in holtes: kleine, diep gelegen infarcten (25% van alle infarcten).

Hersenbloeding: 20% van alle beroertegevallen zijn hersenbloedingen. Een hersenbloeding treedt op als gevolg van een lek in een hersenbloedvat. Zo’n lek kan ontstaan door een zwakke plek in de bloedvatwand, waardoor bloed de hersenen instroomt. Er is een indeling te maken in soorten hersenbloedingen. De verschillende soorten worden weergegeven van meest diepgelegen bloedingen tot de meer oppervlakkige.
-  Intracerebrale bloedingen: bloedingen, diep of oppervlakkig, in het hersenweefsel.
-  Extracerebrale bloedingen: een bloeding tussen het hersenweefsel en het spinnenwebvlies.
-  Subduraal hematoom: een bloeding tussen het spinnenwebvlies en het harde hersenvlies.
-  Epiduraal hematoom: een bloeding tussen het harde hersenvlies en het schedeldak.

Oorzaak en risicofactoren

Wetenschappelijk onderzoek heeft bewezen dat een CVA niet erfelijk is. Wel is het zo dat in sommige families risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer voorkomen dan in andere. Bij iemand die een CVA heeft gehad, is er een verhoogd risico om een tweede CVA te krijgen.

Algemene oorzaken van een CVA:
- Atherosclerose: bloedvaten raken vernauwd en de bloedvatwanden verzwakken;
- Bloeddruk: bij langdurig verhoogde bloeddruk raakt de vaatwand beschadigd, hetgeen kan leiden tot een
   infarct / bloeding.
Specifieke oorzaken van een infarct:
-  Trombose: door vernauwing en beschadiging in de bloedvaten kan in kleine bloedvaatjes een
    bloedvatafsluiting ontstaan;
-  Embolie: een losgeschoten bloedstolsel van een andere plaats in het lichaam kan met de bloedstroom
    worden meegevoerd en een bloedvatafsluiting veroorzaken in de hersenen;
-  Samenstelling van het bloed: als er relatief te veel stollingsfactoren aanwezig zijn, zal het bloed ook in
    bloedvaten makkelijker stollen en is de kans op een afsluiting in de vaten groter.
Specifieke oorzaken van een bloeding:
-  De vaatwand kan scheuren als deze zwakker wordt;
-  Aangeboren vaatafwijkingen (door een andere bouw van de vaten kunnen er gemakkelijk scheuren
    ontstaan);
-  Schedeltraumata (à subduraal hematoom);
-  Schedelfractuur die een groot bloedvat heeft aangeprikt (à epiduraal hematoom);
-  Bloedingen in een vaatrijke tumor.

Er zijn verschillende risicofactoren aan te wijzen voor het ontstaan van een CVA:
Risicofactoren die niet te beïnvloeden zijn:
*  Het toenemen van de leeftijd: het aandeel van de infarcten neemt toe en dat van de bloedingen neemt af;
*  Behoren tot het mannelijk geslacht;
*  Behoren tot het negroïde ras;
*  Een eerder doorgemaakte TIA.
Risicofactoren die wel te beïnvloeden zijn:
*  Verhoogde bloeddruk;
*  Diabetes (schommelende glucosewaarden bevorderen beschadiging van de vaatwand);
*  Verhoogd cholesterolgehalte in het bloed;
*  Ziekten van het hart;
*  Roken;
*  Stress;
*  Te hoog lichaamsgewicht;
*  Te weinig lichaamsbeweging.

Bouw en werking van het aangedane lichaamsdeel

Dit punt is beperkt tot twee specifieke onderdelen: de verdeling van de waarnemings- en bewegingsfuncties over het hersenweefsel en de werking van reflexen.
Deze twee onderdelen zijn het belangrijkst om de symptomen van een CVA te kunnen verklaren en begrijpen.

De hersenstam is verantwoordelijk voor functies die letterlijk van vitaal belang zijn voor het in stand houden van het lichaam, zoals de bloedstroom, ademhaling en temperatuurregulatie. Verder draagt hij zorg voor de regulatie van de lichaamshouding en het slaap-, waakritme (=inwendige klok). De hersenstam verbindt vezels uit het lichaam met de rest van de hersenen. In de hersenstam vinden reflexen plaats die betrekking hebben op: de speekselklieren, de ogen, de luchtwegen en slikken (en braken en kokhalzen).
De functie van de kleine hersenen is coördinatie van de motoriek. Die coördinatie (evenwicht en spierspanning) vindt plaats in nauwe samenwerking met de grote hersenen, de hersenstam en het ruggenmerg.
In de tussenhersenen wordt de mate van geconcentreerdheid op een bepaalde bezigheid geregeld. Het heeft een regulerende invloed op de hormoonhuishouding en de lichaamstemperatuur en bevat het dorst- en hongercentrum.
Het limbisch systeem bestaat uit delen van de tussenhersenen en delen van de grote hersenen. Dit deel van de hersenen heeft betrekking op emotionaliteit (oa: agressie, angst en opwinding).
De grote hersenen hebben een grote verscheidenheid aan functies. Niet alle functies zijn even makkelijk te lokaliseren. Alle indelingen die volgen zijn globaal, individueel kunnen er verschillen bestaan mbt de verdeling van de functies.

De hersenen zijn in te delen naar de functies motoriek (beweging) en sensoriek (waarneming):
Motoriek:
-  Primaire motorische schors: ligt voor de centrale groeve (deze groeve loopt aan de bovenkant van de
    hersenen globaal van het ene naar het andere oor, zie figuur 2). Hier wordt de uitvoering van bewegingen
    geregeld. 
    De rechterhelft van de hersenen zorgt voor prikkeling van de linkerzijde van het lichaam en vice versa. Op de
    motorische schors heeft elke skeletspier een eigen plekje van waaruit prikkels naar de betreffende spier
    worden gestuurd. Het aantal contacten tussen de hersenen en de spier is afhankelijk van de
    nauwkeurigheid waarmee de spier kan bewegen. (De vingers kunnen heel nauwkeurig bewegen en nemen
    dus ook een groot deel in beslag van de primaire motorische schors.)
-  Secundair motorische schors: ligt voor de primair motorische schors. In deze schors ligt opgeslagen hoe
    bewegingen uitgevoerd moeten worden (lopen, fietsen etc.). Deze bewegingen kunnen uitgevoerd worden
    als zij naar de primaire motorische schors worden gestuurd. In deze schors ligt onder andere het
    spraakcentrum en het centrum voor gecoördineerde oog- en hoofdbewegingen.
Sensoriek:
-  Primaire sensorische schors: deze schors ligt achter de centrale groeve.
    *  Sensibele schors: hier vindt de gewaarwording plaats van de gevoelsprikkels (druk, tast, pijn,
        temperatuur en het bewegingsgevoel). Elk lichaamsgebied heeft zijn eigen plaats op de sensibele schors.
        Lichaamsgebieden met een fijne ‘gevoeligheid’ beslaan een grotere oppervlakte op deze schors.
    *  Auditieve schors: ligt aan de uiteinden van de sensibele schors. Hier eindigen de vezels die de
        gehoorprikkels uit het gehoororgaan vervoeren.
    *  Optische schors: ligt in het achterste deel van de hersenen. Hier eindigen de vezels die de prikkels uit
        de netvliezen van de ogen vervoeren. De linkerhelft van de hersenen ontvangt de prikkels uit de
         linkerhelften van beide netvliezen en vice versa.
-  Secundaire sensorische schors: zorgt voor de interpretatie van binnenkomende prikkels.
    Deze secundaire schorsen liggen nabij de betreffende primaire schorsen. Ze liggen achter de centrale
    groeve.
-  Associatief sensorische gebieden: liggen tussen de eerder genoemde sensorische schorsen. Hier wordt een
    betekenis gegeven aan de verschillende inkomende sensorische prikkels.
Het sensorisch en motorisch geheugen is verspreid over de gehele hersenschors.

In figuur 1 zijn de verschillende soorten schorsen weergegeven:

Figuur 1: 1. Secundaire motorische schors 2. Primaire motorische schors 3. Sensibele schors 4. Associatieve schors 5. Secundaire optische schors 6. Spraakcentrum 7. Auditieve schors 8. Primaire optische schors

De hersenen zijn ook in te delen in 4 kwabben (zie figuur 2):
-  De voorhoofdskwab vormt een belangrijk deel van de persoonlijkheid (het maken van plannen, vormen
    van oordelen etc.), gedrag en beweging.
-  De slaapbeenkwabben bevatten gehoor- reuk- en smaakwaarnemingen.
-  De achterhoofdskwab verwerkt gezichtsindrukken.
-  De wandbeenkwab associeert sensorische prikkels.

Figuur 2: 1. Voorhoofdskwab 2. Wandbeenkwab 3. Achterhoofdskwab 4. Slaapbeenkwab 5. Primaire motorische schors 6. Centrale groeve 7. Primaire motorische schors 8. Laterale groeve

Ten slotte kan er een indeling gemaakt worden in linker- en rechterhersenhelft. De bouw van beide helften is identiek, de functie echter niet.
Er is een dominante helft (links): taal, logica, nummers, volgorde, analyse en lijsten. Dit deel ‘denkt’ in taal en begrippen. In dit deel ligt het spraakcentrum. De dominante helft is bij (bijna) alle mensen die rechtshandig zijn en bij de meesten die linkshandig zijn de linkerhersenhelft.
De niet-dominante hersenhelft (rechts) is het artistieke brein: emoties, ruimtelijke waarneming, totaliteit van beelden, verbeelding, kleur, dagdromen, begrip en waardering voor muziek / andere kunstuitingen (ritme) en sociaal gedrag. Dit gedeelte ‘denkt’ in beelden en gevoel.
Beide hersenhelften werken intensief samen.

Reflexen

Bij een reflex gaat het om een automatische activiteit van een orgaan die tot stand komt als gevolg van een of andere prikkeling.
Er zijn 3 soorten reflexen: reflex via het ruggenmerg, hersenstamreflex en reflex via de grote hersenen. Een reflexboog is de weg die een prikkel aflegt van plek van waarnemen tot de plaats van reactie. De prikkel passeert in deze reflexboog een aantal punten: de sensor, (de verbinding tussen sensor en ruggenmerg), schakelneuron (zit in het ruggenmerg), verbinding tussen ruggenmerg en spiervezels / klierweefsel en de spiervezels / klierweefsel.
Ieder mens heeft een aantal reflexen, die vanaf de geboorte aanwezig zijn. Deze reflexen verlopen via het ruggenmerg of via de hersenstam. Voorbeelden zijn het zuigreflex en het hoestreflex. Ook zijn er aangeleerde reflexen. Deze reflexen worden aangeleerd in het leven van het individu en ze kunnen per persoon anders zijn (vb: bij de een loopt het water in de mond van taart, bij een ander juist bij snoep).

Categorie

Een CVA heeft als gevolg een beschadiging (bloeding / infarct) aan de hersenen, dus valt een CVA onder de categorie: trauma.

(Verklaring van) symptomen

Door een hersenbloeding of –infarct, daalt de doorbloeding van de hersenen. Als de bloedstroom in een hersengebied onder de 50% komt,  kan dat deel niet meer goed functioneren. Tot een doorbloeding van 20% kan een cel zich handhaven. Als de bloeddoorstroming weer stijgt, kan het gebied zich voor een deel weer herstellen. Als de doorbloeding nog verder daalt (en dus ook de zuurstof- en glucosevoorziening) tot onder de 20%, dan treden er onomkeerbare veranderingen op, die tot onherstelbare schade leiden.

Een CVA ontstaat plotseling en kan gepaard gaan met bewusteloosheid, verlammingen in het gezicht, warrig spreken en denken, verlammingen, verstoring of verlies van het gezichtsvermogen, verdoofd gevoel in arm been of gezicht, tintelingen, ernstige hoofdpijn, duizeligheid en evenwichtsstoornissen.

De gevolgen zijn afhankelijk van het deel van de hersenen dat is beschadigd en de hoeveelheid weefsel dat is beschadigd in de hersenen. De gevolgen zijn voor een deel specifiek voor het deel van de hersenen dat aangetast is (zie: bouw en werking van het aangedane lichaamsdeel), er zijn ook een aantal algemene gevolgen te noemen.

De indeling van symptomen bij een CVA in de linker- of rechter hersenhelft is niet altijd strikt te maken, want de verschijnselen zijn altijd afhankelijk van de plaats van de beschadiging en de individuele situatie van de patiënt. Onder het punt 'bouw en werking van het aangedane lichaamsdeel' heb ik aangegeven hoe de verdeling van de sensorische en motorische functies over het hersenweefsel is. Bij een CVA zullen de gerelateerde functies van het getroffen hersenweefsel geheel of gedeeltelijk uitvallen (ook reflexen kunnen hierdoor uitvallen). Zoals eerder genoemd zijn ook individuele factoren van invloed op de symptomen.

Algemene kenmerken die het gevolg kunnen zijn van een CVA zijn:
Lichamelijke gevolgen:
-  Verhoogde bloeddruk als uiting van een compensatie-mechanisme (de eerste weken na een CVA);
-  Hemiplegie (geen beweging meer mogelijk) / hemiparese (nog wel beweging mogelijk) aan een kant van
    het lichaam: in de eerste dagen – weken zijn de spieren aan de verlamde kant meestal slap (hypotoon),
    geleidelijk komt er spasticiteit (spanning) in de spieren. De spasticiteit is nooit gelijkmatig, maar leidt tot
    een voorkeurshouding;
-  Halfzijdige gevoelsstoornissen: vrijwel altijd aan de kant van de verlamming. Welk gevoel verminderd is
    (pijn, warmte, koude, houding, beweging, tast), is per persoon verschillend. Elke vorm van
    gevoelsstoornis heeft bijbehorende kenmerken en risico’s.
-  Hemianopsie: het gedeelte van het gezichtsveld aan de kant van de verlamming is uitgevallen. Dit komt niet
    door de ogen, maar door de hersenbeschadiging. Sommige mensen zien in de eerste maanden minder
    scherp;
-  Slikstoornissen: vooral in de eerste dagen na een CVA;
-  Constante vermoeidheid, zeker in de eerste maanden. De vermoeidheid kan in het hoofd of in het gehele
    lichaam zitten;
-  Incontinentie (urine niet op kunnen houden), of niet goed uit kunnen plassen;
-  Obstipatie, doordat een CVA-gehandicapte meestal minder beweegt;
-  Schouderpijn in de verlamde schouder;
-  Epilepsie: de grootste kans hierop bestaat in de eerste maanden na de CVA. De aanvallen kunnen
    zowel geheel als gedeeltelijk zijn;
Geestelijke gevolgen:
    -  Algemene gevolgen: kunnen optreden bij elke vorm van hersenbeschadiging;
        *  Cognitieve gevolgen:
            -  Aandachts- en concentratiestoornissen: vertraagde snelheid van informatieverwerking, tragere
                denksnelheid, moeilijkheden met het concentreren en gerichte / verdeelde aandacht;
            -   Geheugenstoornissen: problemen in de opslag van informatie in het korte-termijn-geheugen,
                problemen in de overdracht van de informatie naar het lange-termijn-geheugen, problemen bij het
                oproepen van opgeslagen informatie. Geheugenstoornissen kunnen in drukke situaties erger zijn;
            -  Stoornissen in de planning en uitvoering van doelgerichte activiteiten: problemen met het
                formuleren van doelen, het plannen en uitvoeren van activiteiten. De effectiviteit kan verminderen
                door onder andere gebrek aan ziekte-inzicht;
            -  Stoornissen in de waarneming en de beoordeling: negeren van alles (lichaam en omgeving) aan de
                parese-zijde van het lichaam (neglect), hemianopsie (blindheid in een deel van het gezichtsveld),
                moeite hebben met het herkennen van voorwerpen en afbeeldingen (agnosie), moeite hebben met
                het gebruiken van voorwerpen (apraxie), het niet snel kunnen overzien van wat men voor zich
                heeft en stoornissen in het ruimtelijk waarnemen;
            -   Communicatiestoornissen: moeite hebben met het vormen van taal of met het begrijpen van taal
               (afasie), woordvindingsproblemen, problemen in de non-verbale communicatie, te veel praten en
                breedsprakigheid, informatie letterlijk nemen in plaats van symbolisch, gebruik van vreemde
                woorden / zinnen en aangedane spraak door verlamming van spieren die hiervoor nodig zijn
                (dysartrie);
        *  Emotionele gevolgen:
            -  Primaire emotionele gevolgen: zijn het directe resultaat van de schade aan de hersenen. Er kunnen
                zich persoonlijkheidsveranderingen voordoen (rem op emoties is weg, niet meer kunnen
                nuanceren à asociaal gedrag, vloeken, agressie, snel huilen, een geprikkelde stemming,
                depressies en overspannenheid. Snel moe, gevoelig voor licht, drukte en lawaai), maar dit is zeker
                niet bij alle patiënten zo.
            -  Secundaire emotionele gevolgen: ontstaan als reactie van de getroffene op de vaak vreemde
                symptomen van het hersenletsel. (zie stap: complicaties)
            -  Rouwreacties als gevolg van het verlies van een functie of de ‘oude’ manier van leven.
        *  Gedragsmatige gevolgen:
            -  Verstoorde sociale waarneming en sociaal bewustzijn: naarmate de hersenbeschadiging toeneemt,
                neemt de mogelijkheid tot zelfbewustzijn (en de zelfbeoordeling) af.
            -  Verstoorde controle: impulsiviteit, rusteloosheid, ongeduld, niet in staat zijn tot spontaniteit en
                flexibiliteit.
            -  Niet in staat zijn te leren van ervaringen.
            -   Catastrofe-reactie: een sterk emotionele reactie, vooral bij confrontatie met dingen die niet goed
                gaan. De patiënt kan daarentegen ook onverschillig reageren.
            -  Specifieke emotionele veranderingen: apathie, kinderlijkheid, verhoogde reactiviteit / impulsiviteit,
                prikkelbaarheid, ontremming, dwanglachen / -huilen, agressie, toegenomen / afgenomen seksuele
                interesses.
            -  Verlies van zelfredzaamheid (dit kan leiden tot het afhankelijk opstellen en weinig initiatief
                vertonen) en niet voor vol aangezien worden à frustraties, woede-uitbarstingen en gevoelens van
                machteloosheid en depressiviteit.

Bij een CVA in de linker hersenhelft kunnen de symptomen zijn:
*  Lichamelijke gevolgen:
    -  Hemiplegie / hemiparese rechts (gehele / gedeeltelijke verlamming van de rechter lichaamszijde, tevens
        spelen verhoogde spierspanning en gevoelsstoornissen een rol);
    -  Uitval van het gezichtsveld aan de rechterkant van beide ogen;
*  Geestelijke gevolgen:
    -  Cognitieve gevolgen:
        *  Neglect rechts: minder aandacht voor de door de beroerte aangedane lichaamszijde en de ruimte
            daar omheen.
        *  Afasie: moeilijkheden met taal: spreken, taalbegrip, lezen, schrijven. De mate van afasie kan erg
            verschillend zijn per persoon;
        *  Dysartrie: onduidelijke spraak, doordat de spieren voor het spreken (tong, wang, lippen) zijn
            verlamd. Hierdoor worden de woorden vervormd en minder verstaanbaar. Dit kan ook komen
           doordat de ademhaling en de stem niet goed samenwerken à zachtere stem, hakkelende spraak met
            onverwachte pauzes;
        *  Apraxie: de patiënt weet niet meer goed hoe hij moet handelen;
        *  Agnosie: het niet meer kunnen herkennen van voorwerpen, geluiden of gezichten, hoewel de zintuigen               wel werken;
        *  Moeite hebben met het onthouden van de volgorde van gebeurtenissen;
        *  De begrippen links en rechts worden verwisseld;
        *  Rekenen: zelfs simpele sommen kunnen problemen opleveren;
    -  Emotionele gevolgen:
        *  Gebrekkig zelfvertrouwen en somberheid, afgewisseld met machteloze woede;
    -  Gevolgen voor gedrag:
        *  Langzaam, onzeker en angstig gedrag, doordat de patiënt zich goed bewust is van wat er aan de
            hand is;
        *  Terugtrekking en minder initiatief.

Bij een CVA in de rechter hersenhelft kunnen de gevolgen zijn:
*  Lichamelijk gevolgen:
    -  Hemiplegie / hemiparese links (geheel / gedeeltelijke verlamming van de linker lichaamszijde, tevens
        spelen verhoogde spierspanning en gevoelsstoornissen een rol);
    -  Uitval van het gezichtsveld aan de linkerkant van beide ogen;
*  Geestelijke gevolgen;
     -  Cognitieve gevolgen;
         *  Agnosie: het niet meer kunnen herkennen van voorwerpen, geluiden of gezichten, hoewel de
             zintuigen wel werken, ook is soms het ruimtelijk voorstellingsvermogen verminderd;
         *  Stoornissen in waarnemen en denken;
         *  Onduidelijke spraak;
         *  Verkeerd inschatten van tijd;
         *  Neglect links: minder aandacht voor de door de beroerte aangedane lichaamszijde en de ruimte
            daar omheen;
         *  Geen / verminderd ziekte-inzicht.
     -  Emotionele gevolgen:
        *  Veranderd gevoel voor humor;
        *  Vlakkere emoties, waardoor de patiënt onverschillig overkomt;
     -  Gevolgen voor gedrag:
         *  Geen of verminderd ziekte-inzicht à overmoedig en riskant gedrag, ongevoeligheid voor correcties
             of adviezen;
         *  Impulsiviteit en gejaagdheid à ziet er onrustig en chaotisch uit. Er kan geen structuur en orde
             aangebracht worden;

Specifieke symptomen bij een infarct:
Als een infarct optreedt in de hersenstam, kunnen er de volgende symptomen optreden: draaiduizelingen, misselijkheid, braken, onduidelijk spreken, slikklachten, dubbelzien (door verlamming van een of meer oogspieren) en stuurloosheid, gevoelsstoornissen aan een kant van het gezicht en aan de andere kant in het lichaam, verlies van kracht, heesheid, transpireren, trillen van de ogen, de hik, ‘hangend ooglid’ en pijn in het aangezicht.
Afsluiting van de middelste halsslagader leidt tot gekruiste halfzijdige verlamming, ongekruiste blindheid van het oog, ongekruiste verlamming van de gelaatsspieren.
Bij totale afsluiting van de slagader die tussen de wervels doorloopt ontstaat een verlamming van de armen en benen, soms met bewustzijnsverlies en ademhalings-stoornissen, doordat de centra in de hersenstam ook minder zuurstof ontvangen.

Specifieke symptomen bij een bloeding:
-  Intracerebrale bloeding: snel opkomende, zeer hevige hoofdpijn, meestal met braken. Binnen een uur raakt
    de patiënt bewusteloos. Het gelaat is blauw / paars van kleur en de ademhaling is blazend van karakter.
    Een lichaamshelft is verlamd. Bij de bewusteloze patiënt komt dit tot uiting doordat er een verminderde
    reactie is op pijnprikkels en doordat de spierspanning verschilt van die van de andere kant van het
    lichaam.
-  Subarachnoïdale bloeding: plotseling optredende, zeer hevige hoofdpijn met misselijkheid en braken.
    Sommige patiënten vertellen dat ze een geluid hoorden alsof er iets ‘knapte’ in het hoofd. Indien patiënten
    na een kortdurende bewusteloosheid weer bijkomen, zijn ze gedesoriënteerd of verward. Na enkele uren
    (soms pas na 24 uur) treedt nekstijfheid op met lichte koorts. Bij een deel van de patiënten ontwikkelen
    zich neurologische uitvalsverschijnselen zoals halfzijdige verlammingen.
-  Subduraal hematoom: de verschijnselen ontwikkelen zich geleidelijk. Het begint met een vermindering van
    het initiatief en interesse. Geleidelijk daalt het bewustzijn van de patiënt en uiteindelijk kunnen zich
    verlammingsverschijnselen openbaren.
-  Epiduraal hematoom: kenmerkend is een symptoomvrij interval tussen het ongeval en het eerste teken van
    drukverhoging in de hersenen. Enige tijd na het ongeval klaagt de patiënt plotseling over hoofdpijn die
    soms gepaard gaat met braken. Het bewustzijn daalt geleidelijk. De pupil aan de kant van de bloeding
    wordt aanvankelijk wijd, later lichtstijf (licht doet de pupil niet meer samentrekken). Ten slotte ontstaat
    een halfzijdige verlamming, aan de gekruiste zijde van het lichaam.

Diagnose

De diagnose CVA kan gesteld worden met behulp van een aantal onderzoeken:
-  Lichamelijk onderzoek: intake-gesprek en algemeen intern onderzoek (pols, bloeddruk etc). Vervolgens
    wordt er onderzoek verricht naar: reuk, werking van het oog, sensibiliteit en symmetrie van het gelaat,
    gehoor, stand en kracht van spieren in de mond en de aan- / afwezigheid van reflexen. Ook wordt er
    onderzoek gedaan naar de motoriek van de patiënt. Dit onderzoek is oriënterend van aard. Hiermee
    kunnen symptomen worden vastgesteld, maar geen definitieve diagnose.
-  Met behulp van een CT-scan kan bepaald worden of het om een hersenbloeding of –infarct gaat, of om
    een andere oorzaak (bijv. metastasen). Een CT-scan geeft ook informatie over de oorzaak van de
    beroerte. Deze CT-scan moet binnen 10 dagen na de beroerte worden gemaakt. Na 10 dagen kan een
    hematoom namelijk niet altijd betrouwbaar worden herkend. Bij een CT-scan (duurt ongeveer 10
    minuten) wordt de patiënt langzaam, liggend door een ring geschoven. Deze ring bevat apparatuur die
    röntgenstralen opwekt en detectoren die absorptie van de röntgenstralen meten. Met behulp van een
    computer wordt van ieder vooraf ingesteld laagje hersenweefsel een beeld gereconstrueerd, dat als een
    röntgenfoto te zien is op een beeldscherm. De dikte van de snedes en het aantal snedes kan worden
    ingesteld met de computer.
-  ECHO-onderzoek. Er wordt een speciaal kristal tegen de zijkant van de schedel gehouden, waardoor
    ultrageluid de hersenen in gaat. Dit geluid verplaatst zich in de hersenen, maar wordt ook teruggekaatst
    door bepaalde structuren. Dit alles wordt op een scherm zichtbaar gemaakt. Het onderzoek is makkelijk
    uitvoerbaar en levert geen risico op voor de patiënt.
-  Hartfilmpje / ECG (elektrocardiogram): Een hartfilmpje wordt altijd gemaakt om hartafwijkingen, die aan
    een beroerte ten grondslag kunnen liggen, op te sporen. Bij patiënten met atriumfibrilleren
    (boezemfibrilleren) veroorzaakt het hart soms stolsels die losschieten en in een bloedvat in de hersenen
    vast komen te zitten.
    Er wordt met behulp van een aantal plakkers op armen, benen en borst het elektrisch stroomverloop door
    het hart zichtbaar gemaakt. Dit onderzoek is pijnloos. Om bijvoorbeeld ritmestoornissen op te sporen,
    kan het nodig zijn om het hartfilmpje gedurende langere tijd te bekijken. Dat kan via een draagbaar
    bandrecordertje. Dit wordt Holterregistratie (24-uurs registratie) genoemd.
-  EEG (electroencefalografisch onderzoek): de elektrische verschijnselen in de hersenen worden via
    elektroden die op de hoofdhuid zijn geplakt naar een apparaat geleid. Dit apparaat versterkt de signalen
    en registreert ze op papier.
-  Lumbaalpunctie: bij verdenking op ontstekingsprocessen en incidenteel bij verdenking op subarachnoïdale
    bloeding. Er wordt vocht uit het ruggenmerg afgenomen via een naald tussen de vijfde lumbale wervel en
    het heiligbeen. Na de punctie moet de patiënt meestal 24 uur platte bedrust houden. De lumbaalpunctie is
    de meest gebruikte manier om deze vloeistof af te nemen.
-  MRI (Magnetic Resonance Imaging): Een MRI is vergelijkbaar met een CT-scan, maar geeft nog
    preciezere informatie over eventuele oorzaken. Het kan soms afwijkingen tonen die op een CT-scan (nog)
    niet zichtbaar zijn. Niet ieder ziekenhuis heeft een MRI-scan, vanwege de hoge kosten die aan de
    apparatuur zijn verbonden. Vaak is een CT-onderzoek voldoende. Een MRI onderzoek duurt langer (30
   - 60 minuten) en vergt absoluut stil liggen van de patiënt. Ook bij dit onderzoek kan de lokatie en dikte van
    de snede worden bepaald. De zeer sterke magnetische velden zijn waarschijnlijk niet nadelig voor het
    menselijk lichaam.
-  Er wordt bloedonderzoek gedaan naar verschillende waarden in het bloed. De arts bepaald welke
    waardes er bepaald moeten worden. Ook kan er bijv. ter secundaire preventie onderzoek gedaan worden
   naar het cholesterolgehalte in het bloed.

Meer informatie over de verschillende instellingen en zorgaanbieders is te vinden bij het zorgtraject.

Acute fase
De acute fase is de periode tot ongeveer 2 weken na een CVA.

Verblijfsmogelijkheden:
In deze fase zijn er een aantal verblijfsmogelijkheden voor de patiënt.

Huisarts: in de meeste situaties wordt de patiënt eerst gezien door een huisarts, voordat verdere actie wordt ondernomen. De huisarts stelt een waarschijnlijkheidsdiagnose en in overleg met de patiënt en diens naasten beslist hij wat er moet gaan gebeuren.
Thuisverzorging: een deel van de mensen die een CVA hebben doorgemaakt blijft thuis. Dit kan bijvoorbeeld als de neurologische uitval gering is, dan kan de analyse plaatsvinden via de polikliniek. Een ziekenhuisopname is ook niet geïndiceerd voor patiënten waarvan de kans op een behoorlijk functioneel herstel gering geacht wordt. Afhankelijk van de functionele beperkingen van de patiënt en zijn psychosociaal functioneren, wordt er vastgesteld in hoeverre er thuisverzorging / -verpleging nodig is. In de meeste situaties zal één / meerdere centrale verzorger(s) de zorg voor de patiënt op zich nemen. Indien de patiënt geen centrale verzorger(s) heeft, is hij aangewezen op onmiddellijke thuiszorg. Dit levert vaak praktische moeilijkheden en bureaucratische problemen op.
Ziekenhuisopname: voor patiënten na een CVA kan het zinnig zijn, om in het ziekenhuis opgenomen te worden. In de meeste gevallen worden patiënten met een CVA ook daadwerkelijk opgenomen in het ziekenhuis en meestal komen zij terecht op de afdeling neurologie. Daar verleent een team (bestaande uit meerdere disciplines) de zorg, waardoor de deskundigheid erg geconcentreerd is. Er vinden op de afdeling een aantal activiteiten plaats: directe hulpverlening, uitvoering diagnostiek (neurologisch onderzoek, aanvullend bloedonderzoek en op indicatie ander specialistisch onderzoek), organisatie van de zorg (waaronder het instellen van secundaire preventie) en het opstellen van een revalidatie-plan. Bij het begin van de revalidatie kunnen fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, maatschappelijk werker en diëtisten worden ingeschakeld. Zij zijn verantwoordelijk voor de behandeling binnen hun eigen vakgebied.
Momenteel komen er in Nederland steeds meer stroke-units: gespecialiseerde, multidisciplinaire teams die gedurende de eerste ziekteweken continuïteit van zorg leveren. Ook is de transfer-verpleegkundige in opkomst: regelt de intake, de indicatiestelling, het ontslag, de doorverwijzing en de organisatie van de hulpverlening voor patiënten die na een opname in het ziekenhuis naar huis gaan.

Medicamenteuze behandeling (arts / neuroloog):
Tot nu toe is er nog geen effectieve therapie in deze fase. Medicamenteuze therapie zou de stoornis in bloedtoevoer in het randgebied zoveel mogelijk op moeten heffen, aangezien dit gebied nog niet onherstelbaar beschadigd is. De circulatie moet snel hersteld worden, wil in dit gebied herstel kunnen optreden. Hier wordt momenteel nog onderzoek naar verricht. Er heerst momenteel namelijk nog grote onduidelijk over het nut van het toedienen van antistolling en medicijnen die stolsel op kunnen lossen of die de stroperigheid van het bloed verbeteren. Toch worden deze medicijnen regelmatig voorgeschreven bij patiënten met een CVA (vooral bij mensen met een infarct).
In de eerste drie weken na een CVA wordt er over het algemeen geen bloeddrukverlagende medicatie voorgeschreven, omdat de bloeddruk verhoogd is als compensatie-mechanisme na het CVA. Na deze periode daalt de bloeddruk meestal weer.

Overige behandelingen:
De hoeveelheid zuurstof in het bloed van de patiënt wordt hoog gehouden, zodat de herstelmogelijkheden het grootst zijn. De patiënt krijgt zo nodig zuurstof toegediend.
Er moet een vochtbalans bijgehouden worden, omdat prikkels van honger en dorst verloren kunnen zijn gegaan. Een tekort aan vocht en voedingsstoffen kan herstel blokkeren
Verder worden risicofactoren opgespoord en behandeld, om herhaling van een CVA te voorkómen (zie het punt: preventie). Tevens wordt er een revalidatie-plan opgesteld waarbij fysiotherapie, logopedie en zo nodig dagrevalidatie of dagverpleging worden ingeschakeld. De huisarts of neuroloog schakelt de revalidatie-arts in.
In de acute fase heerst er grote onzekerheid over de gevolgen voor de patiënt. De artsen kunnen daar in deze fase weinig met zekerheid over zeggen. In deze fase moet er vooral geluisterd worden door de zorgverleners naar de vragen van de patiënt en zijn naasten en er moet de tijd genomen worden om uit te leggen wat er aan de hand is en wat de verwachtingen zijn. Bovendien dient deze informatie nog één of meerdere malen herhaald te worden.

Herstelfase

Deze fase loopt door tot een half jaar na een CVA. In deze fase is de medische diagnostiek afgerond en de risicofactoren zijn in kaart gebracht. De aandacht wordt gericht op goede zorg en revalidatie om de nadelige gevolgen voor het functioneren in het dagelijks leven te verminderen. Het doel hiervan is dat de patiënt zo zelfstandig mogelijk kan functioneren.
In deze fase treden cognitieve en emotionele gevolgen en gedragsveranderingen aan het licht.

Voorlichting:
Tijdens deze fase is voorlichting nog noodzakelijker dan in de acute fase. Het geven van voorlichting is een continu proces, waarbij de patiënt en zijn naasten hun vragen kwijt kunnen en irrealistische verwachtingen kunnen bijstellen. Zo kunnen ze met een positieve instelling (noodzakelijk voor een optimale revalidatie), de gevolgen van een CVA aan. Er moet door de hulpverleners voorkomen worden dat de patiënt met tegenstrijdige voorlichting wordt geconfronteerd, door te overleggen met elkaar. In deze fase zijn de voorlichtingsboekjes ‘Wegwijzer na een beroerte’ en ‘Afasie, hoe verder?’ een goede vorm van voorlichting.

Verblijfsmogelijkheden:
Thuiszorg: in de acute fase is de consultfrequentie van de huisarts groot. Een aantal weken nadat de meeste patiënten naar huis zijn gegaan, neemt deze consultfrequentie af.
De patiënt kan thuiszorg krijgen, nadat hij hiervoor is geïndiceerd door een hiertoe gemachtigd persoon.
Ziekenhuis: de patiënt hoort in deze fase niet in het ziekenhuis te liggen, omdat hij medisch is uitbehandeld. Soms is er echter geen andere oplossing door bijv. wachttijden. Dit langere verblijf in het ziekenhuis kan ongewenste consequenties hebben.
Bejaardenoord en verpleeghuis: de zorg die geboden wordt is afhankelijk van de instelling.
Alternatieven voor opname in het verpleeghuis zijn dag- en nachtbehandeling.
Informele zorg (mantelzorg): dit aandeel overtreft het aandeel van professionele hulp. De relatie tussen de informele zorgaanbieder en de patiënt verandert: er is sprake van een eenzijdige gerichtheid, ipv een wederzijdse relatie. Voor de partners zijn de gevolgen het grootst, dit is de reden dat zorgverleners ook aan hen aandacht moeten besteden. Aanhoren is vaak belangrijker dan behandelen of oplossen. 80% van de partners heeft na een jaar nog behoefte aan hulp op het gebied van: praktische hulp, informatie, voorzieningen en mogelijkheden en emotionele ondersteuning. De patiëntenvereniging voor CVA-gehandicapten en partners ‘Samen Verder’ en de Afasie Vereniging Nederland (AVN) bieden patiënten en partners lotgenotencontacten, creatieve activiteiten en nazorgprogramma’s voor patiënten en partners. Groepsoefentherapie heeft als doel een ontmoetingsplaats voor CVA-patiënten en hun partners te creëren informatie over CVA en de gevolgen daarvan te geven en lichaamsbeweging en een actieve, sociaal-gerichte vrijetijdsbesteding te bevorderen.

Revalidatie:
Doel revalidatiegeneeskunde: de patiënt optimaal te laten functioneren door het trainen van de nog aanwezige functies en door het ontstaan van eventuele handicaps te vermijden of te verminderen via een maatschappelijke aanpak.
De revalidatie vindt plaats mbv fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk, verpleging, psychologie, diëtiek en soms mbv ergotherapie, dagrevalidatie, -behandeling of –verzorging. Het doel van revalidatie in het ziekenhuis is het kiezen van de beste ontslagbestemming, het realiseren van ontslagvoorwaarden, preventie van complicaties en revalidatie-geneeskundige behandeling.
Revalidatie in een revalidatie-kliniek is aangewezen als de patiënt medische, verpleegkundige of specialistische revalidatie-therapeutische zorg nodig heeft, die niet elders kan worden verstrekt. 5 – 10 % van de CVA-patiënten wordt verwezen naar een revalidatiekliniek. Bij de revalidatie staat meestal het NDT-concept centraal. NDT is erop gericht de verlamde kant zoveel mogelijk bij de handelingen te betrekken, opdat een evenwichtiger lichaamshouding wordt bereikt.

Fysiotherapie:
Door behandeling en oefentherapie van het bewegingsapparaat wordt het lichamelijk functioneren bevorderd en gehandhaafd.

Ergotherapie:
Streeft naar een optimaal zelfstandig functioneren van de patiënt in zijn leef-, woon- en werkomstandigheden. Dit wordt getracht te bereiken door training van dagelijkse activiteiten, het leren gebruiken van hulpmiddelen en door gebruik te maken van aanpassingen en / of voorzieningen. Ergotherapie vindt vooral in instellingen plaats en wordt thuis meestal niet vergoed.

Logopedie:
Training van de verbale en niet-verbale stoornissen en de communicatie met de centrale verzorger. Moderne hulpmiddelen ondersteunen bij het verbeteren van de communicatie.

Chronische fase

Nadat duidelijk is met welke stoornissen, beperkingen of handicaps de patiënt moet leren leven, treedt de chronische fase in. In deze fase gaat het om verwerking, acceptatie, leren omgaan met blijvende beperkingen en ondersteuning van de mantelzorg. In deze fase zal de mate van herstel dalen. De patiënt krijgt geïndiceerde zorg thuis of in een instelling. De zorg in deze fase heeft grote overeenkomsten met die van de vorige fase. Eerdergenoemde disciplines zullen dus ook tijdens deze fase betrokken worden / blijven bij het (herstel)proces van de patiënt.

NDT (Neuro Developmental Treatment)

Bij de behandeling van centraal-neurologische aandoeningen gaat men uit van de normale motorische ontwikkeling van de mens. Centraal in de vorm van behandelen staat de multidisciplinaire benadering van patiënten met hersenletsel.

Geschiedenis:
Het concept is ontwikkeld na de Tweede Wereldoorlog, door het echtpaar Bobath. Bertha Bobath behandelde als fysiotherapeute kinderen met een cerebrale parese en haar man (kinder- en zenuwarts) deed onderzoek naar de ervaringen van haar vrouw en probeerde ze theoretisch te verklaren en te onderbouwen. Mevr. Pat Davies, eveneens fysiotherapeute, is verantwoordelijk voor de uitwerking van het concept voor de behandeling van volwassenen met een hemiplegie.
Ze hebben gekozen voor een ‘concept’, omdat ze vonden dat hun manier van behandelen open moest staan voor nieuwe inzichten en ideeën.
Het concept werd uitgedragen door het organiseren van cursussen. Aanvankelijk werden zij alleen in Engeland gegeven, later over de hele wereld. De eerste cursussen waren speciaal gericht op de behandeling van kinderen, maar later ontstonden er ook cursussen voor de behandeling van volwassenen. Eerst waren de cursussen alleen voor medici en paramedici, later kwamen er ook speciale cursussen voor verpleging en verzorging.

Doel:
Het doel van de behandeling volgens het NDT-concept is: een zo groot mogelijke zelfstandigheid van de patiënt, met optimale integratie van de hemiplegische kant.

Uitgangspunten:
Er gelden 4 uitgangspunten voor de behandeling volgens het NDT-concept. Deze uitgangspunten kunnen niet los van elkaar gezien worden.
-  Iedere patiënt is uniek: hoewel de locatie van een infarct of bloeding dezelfde kan zijn als bij andere
    patiënten, het resultaat ervan (hemiplegie), is dat meestal niet. Dit kan veroorzaakt worden door de
    grootte van het CVA, maar ook door individuele factoren (bijv. leeftijd). Al deze factoren tezamen
    bepalen hoe het concept bij een patiënt het beste kan worden toegepast.
-  De normale motoriek dient als leidraad tijdens het behandelen. Om normaal te kunnen bewegen zijn een
    aantal aspecten nodig: normale spierspanning, samenwerking tussen tegengestelde spiergroepen en
    automatische reacties (opricht- en evenwichtsreacties, opvang- en steunreacties). Bij een
    hemiplegiepatiënt wordt niet aan (al deze) aspecten voldaan. De behandelaar analyseert de motoriek van
    de patiënt door het niveau van functioneren te onderzoeken (wat kan de patiënt?), de wijze van
    functioneren (hoe doet hij het?) en hij maakt een analyse van het functioneren (waarom gebeurt het op
    deze manier?). Met deze kennis kan geprobeerd worden de aangedane zijde te stimuleren en ‘uit te
    lokken’ tot een zo goed mogelijk herstel, waardoor de variabiliteit en veiligheid zullen toenemen.
-  Functie- en vaardigheidstraining. Er zijn 3 trainingsvormen te noemen: Het trainen van functies (mobiliteit,
    kracht, tonus, coördinatie etc.), het trainen van de vaardigheid zelf, zodat de afzonderlijke functies
    verbeteren, of het gebruikmaken van een vaardigheid om deze te verbeteren. Het NDT-concept gaat
    vooral uit van de laatste 2 genoemde trainingsvormen. Juist het trainen van vaardigheden is goed
    herkenbaar voor de patiënt en doet een beroep op zijn bewegingservaringen. Deze aspecten kunnen het
    leren van functies en vaardigheden vergemakkelijken.
-  Dezelfde ‘taal’ spreken. Het leren van de functies en vaardigheden gaat het beste als alle hulp, die daarbij
    aan de patiënt geboden wordt, steeds op dezelfde manier plaatsvindt. Alle betrokken behandelaars
    (samen verantwoordelijk voor de 24-uurs-zorg) moeten op de hoogte zijn van het niveau van de patiënt,
    dus is er multidisciplinair overleg nodig. De patiënt staat centraal en de partner en / of familie worden er
    nauw bij betrokken, omdat zij in belangrijke mate aan de behandeling kunnen bijdragen.

Werkwijze:
De werkwijze van het NDT-concept bestaat uit de regulatie van de spierspanning en het faciliteren, waarbij de patiënt behandeld wordt vanaf de aangedane zijde, maar altijd als geheel benaderd dient te worden.
*  Regulatie van de spierspanning: de spanning waarmee een beweging wordt uitgevoerd, moet aangepast
    zijn aan die beweging. Bij een patiënt met een CVA is de spierspanning meestal in het beginstadium te laag
    en later vaak te hoog.
    *  Stimulatietechnieken om een te lage spierspanning te normaliseren:
        -  Tikken of wrijven op / over de slappe spier(groep) of deze kortdurend prikkelen (bijv. met een
            ijsklontje).
        -  Steun nemen of belasten van een lichaamsdeel waarbij vooral het ervaren van de druk kan leiden tot
            een normale spanning van de spieren.
        -  Stemgeluid: een korte, felle aanmoediging prikkelt de aandacht en lokt soms spontaan een
            motorische reactie uit.
    *  Technieken om een te hoge spierspanning te normaliseren:
        -  Het gebruikmaken van reflexremmende houdingen of bewegingen. De spastische spier(groep)en
           worden dan eerst gerekt en ontspannen, waarna de patiënt gevraagd kan worden die houding te
           handhaven of een normale beweging te maken.
        -  Steun nemen of belasten van een lichaamsdeel.
        -  Gebruikmaken van een rustige, kalme aanmoediging, die de patiënt uitnodigt te ontspannen.
*  Faciliteren: via speciale technieken wordt het bewegen of het handhaven van een houding mogelijk /
    gemakkelijk gemaakt voor de patiënt.
    Manuele begeleiding: de patiënt ondersteunen met de handen;
    Verbale begeleiding: de bedoeling uitleggen van de handeling die gemaakt gaat worden;
    Visuele begeleiding: spiegel à de patiënt kan zelf zien wat hij doet;
    Aanpassen van de omgeving.
*  Behandelen vanaf de aangedane zijde. De mate van zelfstandigheid zal vergroot worden als de aangedane
    zijde actief en bewust bij de behandeling betrokken wordt. Daarom moet iedereen de patiënt zoveel
    mogelijk vanaf de aangedane zijde benaderen. Indien men deze zijde begeleidt en ondersteunt, zal de
    patiënt zelf kunnen ervaren wat hij er wel en niet mee kan doen. Alleen op deze manier is een zo groot
    mogelijk herstel van de normale motoriek mogelijk.
*  Benaderen van de patiënt als geheel. Elke patiënt heeft zijn eigen verhaal. Er moet verder gekeken worden
    dan alleen naar de aandoening van de patiënt.
Het NDT-concept wordt wereldwijd veel gebruikt.

Algemene omgangsadviezen

Voor een aantal veel voorkomende symptomen volgen een aantal adviezen om met de eerder genoemde beperking in de praktijk om te kunnen (leren) gaan:
-  Hemiplegie / hemiparese: probeer de verlamde zijde bij zoveel mogelijk handelingen te betrekken. Dit
    voorkomt complicaties en bevordert mogelijk herstel.
-  Traag tempo / moeheid:
    Houd bij dagindeling en speciale plannen rekening met het trage (denk)tempo, wissel activiteiten
    regelmatig af met pauzes, gun de patiënt / jezelf de tijd.
-  Aandacht en concentratie:
    Werk bij voorkeur in een rustige omgeving, deel taken op in meerdere stukken en werk niet te lang achter
    elkaar, breng structuur aan in de dag, neem voldoende de tijd en las regelmatig pauzes in, kijk op welk
    deel van de dag u het beste een bepaalde activiteit kan doen, maak een activiteit af voordat u aan een
    andere activiteit begint.
-  Geheugen:
    Zorg dat anderen geen misbruik kunnen maken van een zwak geheugen (bijvoorbeeld financieel), probeer
    belangrijke dingen te onthouden met verschillende technieken en maak gebruik van geheugensteuntjes,
    vereenvoudig de informatie (selecteer de bronnen) en streep belangrijke informatie aan.
-  Planning en structuur:
    Zorg voor een dagelijks / wekelijks vast patroon / ritme, maak een volgorde waarin activiteiten uitgevoerd
    worden, vermijd chaotische situaties, kies bij voorkeur bekende activiteiten, stop met activiteiten die niet
    lukken en probeer ze later nog eens.
-  Oriëntatie:
    Geef voorwerpen een vaste plaats en breng vaste volgordes en ritmes aan in dagelijkse handelingen en
    activiteiten, bedenk oriëntatiesteuntjes
-  Waarnemen:
    Leg dingen op dezelfde plek, wees extra voorzichtig in het verkeer, help de patiënt door feed-back te
    geven (de patiënt is zich er niet van bewust dat hij dingen over het hoofd ziet).
-  Communicatie:
    Breid de communicatieve mogelijkheden uit en vermijd communicatie niet. De naasten kunnen regelmatig
    samenvatten wat de patiënt gezegd heeft, regelmatig vragen herhalen, blijven luisteren en observeren,
    spreek in eenvoudige en korte zinnen en helder een misverstand door communicatiestoornissen altijd op.
    Ga indien nodig op zoek naar hulpmiddelen voor de patiënt om de communicatie te verbeteren.
-  Omgaan met beperkingen
    Probeer de realiteit te aanvaarden, probeer nieuwe manieren van omgaan met problemen samen uit te
    breiden, licht buitenstaanders in over een goede manier van omgaan met de patiënt, leer hoe je om hulp
    kan vragen, zoek passende activiteiten op. De naasten moeten alle pogingen waarderen, ook al zijn ze
    mislukt, stimuleer dat de patiënt dingen zelf doet.
-  Zelfinzicht:
    Durf te vertrouwen in het oordeel van uw partner. De naasten moeten alleen actuele situaties en concrete
    gedragsvoorbeelden en alternatieven gebruiken om het gebrek aan zelfinzicht aan te vullen, verbeter de
    patiënt bij over- en onderschatting, voorzie toekomstige problemen en probeer hier alvast structuur in aan
    te brengen;
-  Anders zijn:
    Pas de eigen verwachtingen aan aan de reële mogelijkheden, probeer te accepteren dat ‘het gaat zoals het
    gaat’, benoem positieve ervaringen, zoek oplossingen voor de huidige situatie, haal het minst gehavende
    deel van jezelf naar voren, biedt de patiënt duidelijkheid en wees consequent in wat u wel en niet
    accepteert.
-  Gevoelsuitingen:
    Ga na wanneer prikkelbaarheid / agressie het meest voorkomt en houdt hier rekening mee, probeer
    gevoelsuitingen uit te lokken bij gevoelsvervlakking, bij impulsiviteit: eerst denken dan doen, bij
    gevoelsvervlakking kan je andere imiteren, bij een depressie hulp zoeken van de huisarts voor medicatie.
    Help de patiënt door grenzen te stellen, ga niet mee in onbeheerste emoties.
-  Sociaal gedrag:
    Verbeter de patiënt als deze sociale situaties fout inschat en geef aan hoe het wel hoort, wees alert op
    misverstanden, help bij het aanleren van adequaat sociaal gedrag, wees consequent in het reageren op
    onjuist sociaal gedrag.
-  Identiteitsvorming:
    Koppel een groeiende zelfredzaamheid aan een gevoel van eigenwaarde en probeer dit gevoel op te
    bouwen, laat keuzes zoveel mogelijk door de patiënt maken, benadruk de eigen aard en persoonlijkheid
    en blijf de persoonlijke ontwikkeling stimuleren, respecteer de mening van de patiënt, maar durf deze wel
    ter discussie te stellen.
In het boekje ‘Een beroerte en dan?’ staat uitgebreid omschreven hoe familie en vrienden van mensen die door een CVA zijn getroffen, het best kunnen omgaan met de verschillende symptomen die kunnen optreden.

Gevolgen / bijwerkingen behandeling

Van de meest voorgeschreven medicijnen kunnen de volgende bijwerkingen genoemd worden:

Anticoagulantia (bloedverdunners):
-  Heparine: bloedingen en sterke daling van bloedplaatjes in het bloed;
-  Cumarinederivaten: hierbij treden bloedingen op van minder ernstige aard: huidbloedingen, spierbloedingen
    en rode bloedcellen in de urine.

Trombocytenaggregatieremmers (antistolling):
-  verhoogd risico op (maagdarm)bloedingen;
-  misselijkheid, braken;
-  huiduitslag;
-  diarree;
-  hoofdpijn, duizeligheid;
-  lage bloeddruk.

Thrombolytica (oplossen van bloedstolsels):
-  verhoogde kans op bloedingen;
-  allergische (rash en koorts) reacties;
-  lage bloeddruk;
-  hartritmestoonissen.

De gevolgen van de revalidatie voor de patiënt kunnen groot zijn. De revalidatie zal in de herstelfase veel tijd en inspanning vergen: de patiënt kan in behandeling zijn bij de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist etc. en soms wordt de patiënt opgenomen in een instelling. Hierdoor kan de patiënt erg beperkt worden in zijn vrijheid. De gevolgen die dit heeft voor de patiënt (en zijn naasten) zijn individueel afhankelijk. Het kan bijvoorbeeld gevolgen hebben voor de relatie tussen de patiënt en zijn naasten, de vrijetijdsbesteding van de patiënt en zijn sociale contacten.

Complicaties

De eerder genoemde symptomen, kunnen leiden tot een aantal complicaties:
*  Oedeem (zwelling) aan de parese-kant van het lichaam. Behandelmethoden: actief bewegen, elastische
    bandage / steunkous, orthese / spalk, hooghouden van betreffende arm / been, soms worden er
    plastabletten voorgeschreven;
*  Contracturen (blijvende samentrekking van weefsel): deze worden veroorzaakt door spasticiteit en
    oedeem. Preventie van contracturen door: een goede houding, passieve bewegingen, actief aanleren van
    bepaalde bewegingen (de patiënt moet zich bewust zijn van de risico’s bij verkeerd bewegen).
    Contracturen kunnen bestreden worden door passief bewegen, toegeven aan de contractuur of operatie
    van het betreffende gewricht.
    Bij oudere mensen is de kans op het ontstaan van breuken groter doordat hun gewrichten minder mobiel
    zijn.
*  Pijn: kan zowel een symptoom zijn, als een complicatie. Lokale pijn, vooral in de schouder, is een
    complicatie. De uitstralende pijn is vaak gelokaliseerd in de schouder en bovenarm. Er moet een exacte
    diagnose worden gesteld en een gerichte therapie. Mogelijke oorzaken van schouderpijn zijn verkeerd
    bewegen (traumata) en beperkte beweging t.g.v.: slappe parese, spasticiteit, verminderde sensibiliteit
    (minder prikkels tot bewegen à leidt tot immobilisatie), neglect (kan leiden tot onvoldoende zelfcorrectie
    en letsel bij verkeerde houding), verminderd ziekte-inzicht en hemianopsie.
    Ook kan er pijn ontstaan in de pols en hand door lokale problemen zoals een verkeerde houding.
    Belangrijk is zorgvuldig om te gaan met de aangedane arm bij het praktisch handelen.
*  Stoornissen van de ontlasting: zodra de patiënt niet meer bedlegerig is, herstelt de incontinentie voor
    ontlasting en obstipatie zich meestal.
*  Stoornissen in de urinelozing: in de eerste fase na CVA blijft er vaak urine achter in de blaas na het
    plassen, waardoor de patiënt een catheter krijgt. Bij herstel is het niet op kunnen houden van de urine een
    bekend verschijnsel, waarvoor soms medicatie nodig is.
*  Seksuele stoornissen: de seksuele activiteit neemt na een CVA vaak af. Er is sprake van regelmatig
    optredende erectie-stoornissen bij mannen en problemen met het orgasme bij mannen en vrouwen. De
    oorzaak hiervan is nog niet wetenschappelijk vastgesteld, maar het vermoeden is dat dit te maken heeft
    met psychogene factoren (prestatiegerichtheid, verandering van rolpatronen binnen de relatie).

Secundaire emotionele gevolgen van hersenletsel:
*  Bezorgdheid / angst: komt voort uit het bewustzijn dat er in het denken en doen iets veranderd is of
    doordat de patiënt het gevoel heeft geen controle meer te hebben over het eigen leven. Dit kan leiden tot
    gevoelens van verwarring en angst die zich intern afspeelt. Er kunnen zich veel verschillende soorten
    angsten openbaren: angst om alleen over te blijven, angst voor herhaling, angst voor verdere achteruitgang
    etc.
*  Achterdocht / paranoia: dit kan veroorzaakt worden door gevoelens van waardeloosheid en de angst
    om afgewezen te worden doordat dingen niet meer zo lukken als vroeger en door gebrek aan zelfinzicht.
    Achterdocht kan ook ontstaan op vlakken waarover de patiënt bezorgd is (financieel, seksueel etc.).
*  Afhankelijkheid: Er zijn verschillende vormen van afhankelijkheid à lichamelijk, financieel, emotioneel.
    Afhankelijkheidsrelaties met de verzorger kunnen zorgen voor instandhouding van deze afhankelijkheid en
    versterking hiervan.
*  Depressie: de emotionele problemen en de problemen in de psychosociale aanpassingen vormen de basis
    van een depressie. Een depressie kan andere problemen weer verergeren

Als laatste is de complicatie decubitus te noemen, die vooral voor kan komen bij CVA-patiënten die grote lichamelijke beperkingen hebben. Zij liggen een groot deel van de dag in bed of zitten lang in een stoel en kunnen hun houding moeilijk zelf veranderen.
Onder decubitus wordt elke degeneratieve verandering verstaan die veroorzaakt wordt onder invloed van de op weefsels inwerkende druk- en schuifkrachten. Of de intensiteit en de duur van deze krachten zal leiden tot decubitus, wordt beïnvloed door de weefseltolerantie. Er zijn 4 stadia waarin decubitus kan voorkomen:

1. Wegdrukbare roodheid à nadat de druk van de huid is, neemt de doorbloeding van het gebied sterk toe, om het tekort aan o.a. zuurstof weer op te heffen. Er is nog geen sprake van decubitus.
2. Niet-wegdrukbare roodheid (decubitus graad 1): cellen worden vernietigd door een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen en een overschot aan afvalstoffen die niet afgevoerd kunnen worden.
3. Eczemateuze decubitus (decubitus graad 2): ontstekingsreactie met blaren / blaasjes.
4. Excoriatieve decubitus (decubitus graad 3): de blaasjes gaan stuk of de huid laat los van onderliggend weefsel en er kan necrose ontstaan. Er kunnen bacteriën binnen dringen en zo ontstekingen veroorzaken.
5. Diepe decubitus (decubitus graad 4): er ontstaat een diepe (ontstoken) wond met al of niet een zwarte korst (necrose). De huid hieromheen is rood door een versterkte doorbloeding.

Er zijn een aantal risicofactoren te noemen voor het ontstaan van decubitus:
Factoren die de drukkracht bepalen:
-  Pathologie: de mate waarin de patiënt de pijnsignalen van zuurstoftekort ter hoogte van het weefsel
    waarneemt en hierop wil of kan reageren;
-  Motivatie: mensen die gemotiveerd zijn om activiteiten te ondernemen, lopen een kleinere kans op
    decubitus;
-  Medicatie: pijnstillers en slaapmiddelen kunnen een verlaging van het pijngevoel veroorzaken en zorgen
    voor een verminderde mobiliteit.
-  Medische / verpleegkundige interventie: hieronder valt onder andere binnen welke tijd de diagnose
    decubitus wordt gesteld en hoe snel er een vorm van preventie wordt toegepast.
-  Onderlaag: een harde onderlaag brengt een groter risico met zich mee.

Factoren die de schuifkracht bepalen:
-  Houding: de wijze waarop de patiënt zit (recht of onderuitgezakt) en de manier waarop de patiënt zich
    verplaatst / verplaatst wordt (tillen of schuiven).
-  Onderlaag: hoe soepeler het materiaal, hoe beter.
-  Incontinentie / verweking van de huid: de huid wordt vochtig, waardoor een grotere wrijving ontstaat
    tussen de huid en het laken.
-  Wrijving: het continu wrijven van de huid over een oppervlak.

Factoren die de weefseltolerantie bepalen:
-  De drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt bepaald door de weefselmassa (veel weefsel à
    grotere capaciteit), de leeftijd (de capaciteit daalt met de leeftijd), de inname van vocht (door uitdroging
    neemt de elasticiteit van de huid af), inname van corticosteroïden en mogelijk door inname van vitamine C
    (vormt collageen en houdt het in stand) en de aanwezigheid van stress.
-  De zuurstoftoevoer en –behoefte wordt bepaald door de temperatuur (verhoogde zuurstofbehoefte bij
    koorts), medicatie, de inname van voedingsstoffen, roken (leidt tot een verminderde doorbloeding) en de
    aanwezigheid van bepaalde aandoeningen.

Decubitus kan in veel situaties vookomen worden. Kijk voor meer informatie op: www.futurecreations.nl/decubitus

Over de wondverzorging bij decubitus bestaan nog geen duidelijke afspraken. Er zijn een aantal richtlijnen die gehanteerd kunnen worden, maar de wondverzorging wordt per instelling anders gedaan.

Prognose

In de eerste dagen na een CVA overlijdt ca. 20% van de patiënten.
Eenderde van de slachtoffers overlijdt binnen een jaar aan een beroerte, degenen die blijven leven kampen vaak met zowel lichamelijke als geestelijke problemen. De gevolgen van een hersenbloeding kunnen gelijk zijn aan die van een herseninfarct.
20% van de patiënten krijgt binnen een jaar weer een CVA.

Bij 25% van de patiënten leidt een CVA tot ernstige hulpbehoevendheid. Van de overlevende patiënten kan 75% na 6 maanden lopen, maar minder dan de helft heeft dan een bruikbare armfunctie. Een prognose van geestelijke beperkingen is moeilijk te geven, omdat het geestelijk functioneren moeilijker is te meten dan lichamelijke beperkingen.

Uit onderzoek is gebleken dat het systematisch handelen van patiënten in een zogenaamde ‘stroke unit’ leidt tot een afname van het aantal overledenen en waarschijnlijk ook van het aantal CVA-patienten.

Na verblijf in het ziekenhuis gaat ruim 60% weer naar huis en 6% wordt ontslagen naar een verpleeghuis in verband met ernstige hulpbehoevendheid.

Als lichamelijke en / of geestelijke revalidatie zinvol wordt geacht, geldt over het algemeen: hoe eerder men begint, hoe beter. In het eerste halfjaar is het meeste herstel mogelijk. Na zo’n twee jaar is er weinig verbetering meer merkbaar, maar kan een patiënt wel beter leren omgaan met de overgebleven beperkingen.
Revalidatie-prognose: de voorspelling hoe de eindsituatie van de hemiplegiepatiënt zal uitpakken. Dit is van een aantal factoren afhankelijk:
-  De gecompliceerdheid van het neurologisch beeld;
-  Het neurologisch herstel: is het grootst in het half jaar na de CVA en individueel afhankelijk. Bij elke
    patiënt is sprake van enige vorm van herstel;
-  Verdere medische problematiek: beperking van het lichamelijk arbeidsvermogen door verhoogde
    spierspanning, stoornissen in hart / longen, overgewicht. Ook dementie heeft invloed op de prognose
    (cognitieve mogelijkheden worden hierdoor beperkt).
-  Levensverwachting: bij het toenemen van de leeftijd zullen het aantal complicerende factoren toenemen;
-  De sociale omstandigheden: het betrekken van de partner en familie bij de revalidatie is van groot belang
    en vaak van doorslaggevende betekenis voor het al of niet slagen hiervan;
-  De motivatie van de patiënt: een goede gemotiveerdheid is essentieel voor revalidatie.

Primaire preventie: opsporing en beïnvloeding van risicofactoren ter voorkoming van een CVA.
*  Wetenschappelijk is bewezen dat de kans op het krijgen van een CVA positief beïnvloed kan worden
    door bepaalde aspecten van de levensstijl aan te passen: stoppen met roken, weinig (matig) alcohol
    drinken en niet teveel, te vet of te zoet eten. Van het nemen van voldoende lichaamsbeweging en het
    bestrijden van overgewicht is dit nog niet bewezen.
*  Door op indicatie de bloeddruk te laten controleren (hypertensie is namelijk de belangrijkste risicofactor)
    en het cholesterolgehalte van het bloed laten bepalen kan tijdig bepaald worden of medische behandeling /
    aanpassing van de levensstijl wenselijk is. De voordelen van behandeling wegen ruimschoots op tegen
    (eventuele) nadelen, zolang de begeleiding, behandeling en instructie zorgvuldig gebeurt.
*  Door aspirine of antistollingsmedicijnen kan het bloed dunner (minder stolbaar) gemaakt worden. Er is
    echter nog niet wetenschappelijk bewezen of aspirine als vorm van preventie werkzaam is bij een CVA.
    De onderzoeken daarnaar zijn nog niet afgerond. Tot die tijd wordt het gebruik van aspirine bij gezonde
    mensen als bescherming tegen een CVA afgeraden.
*  Als de halsslagader vernauwd is, kan in een beperkt aantal gevallen een operatie aan deze slagader de
    kans op een beroerte verminderen.
*  Door opsporing en behandeling van hartritmestoornissen of andere afwijkingen kan de kans op een
    beroerte verkleind worden.
*  Er wordt verondersteld dat een goede regulering van de bloedsuiker bij patiënten met diabetes een
    positieve invloed kan hebben.

Secundaire preventie: het optreden van andere dan complicaties in de hersenen wordt tegengegaan.
*  Allereerst is het moeilijk voor deskundigen om de diagnose TIA te stellen. Vaak wordt de diagnose
    gesteld door meerdere onafhankelijke artsen. Zodra de diagnose is gesteld, wordt er onderzoek gedaan
    naar behandelbare oorzaken en risicofactoren. Het risico op een CVA na een TIA wordt verminderd
    door behandeling met acetylsalicylzuur in doses onder 38mg. Ticlopidine werkt even goed, maar is
    duurder en kan in sommige gevallen ergere bijwerkingen hebben. De gedachte achter medicamenteuze
    behandeling is dat het bloed minder snel zal stollen, waardoor de kans kleiner is dat een bloedstolsel
    (elders in het lichaam ontstaan) zorgt voor een (hersen)infarct.
*  Bij een vernauwing van de halsslagader van meer dan 70%, veroorzaakt door stenose, heeft operatieve
    ingreep goed resultaat.
*  Extracraniele-intracraniele (EC-IC) bypass: onderzoek heeft aangetoond dat het aanleggen van een shunt
    tussen de halsslagader en hersenslagader geen enkel nuttig effect heeft. Daarom wordt deze vorm van
    secundaire preventie nauwelijks meer uitgevoerd.
*  De toediening van acetylsalicylzuur heeft bij 13% van de patiënten een positieve invloed.

Tertiaire preventie: de gezondheidssituatie bij een patiënt met een CVA optimaliseren, binnen de mogelijkheden en met de beperkingen die zijn ontstaan ten gevolge van de CVA. (zie: behandeling)