Reanimeren of niet:
duidelijkheid
boven alles…
Onderzoeksverslag
over het
Niet
Reanimerenbeleid
Binnen het
Medisch Centrum
Leeuwarden
Naam: Marjan Haitsma
Opleiding: HBO-V duaal
Plaats: Leeuwarden Datum: oktober 2001
Email: m.haitsma@wanadoo.nl
Voorwoord
In het kader van de
afstudeeropdracht, module 4600 van de opleiding HBO- Verpleegkunde duaal is dit
onderzoeksverslag tot stand gekomen. Na vele maanden van lezen, denken, voorbereiden, doen van het onderzoek, uitwerken,
schrijven en herschrijven is ‘ie klaar: mijn onderzoeksverslag over “Het Niet
Reanimerenbeleid”!
Ik hoop dat een ieder
die dit onderzoeksverslag leest, ondanks de veelheid aan informatie, geboeid
raakt door dit onderwerp en zich bewust wordt van het belang van een Niet
Reanimerenbeleid binnen de medische en verpleegkundige zorgverlening binnen het
ziekenhuis, waarbij niet alleen de arts en de verpleegkundige een rol spelen,
maar waarbij de patiënt een belangrijke factor zal zijn in de besluitvorming.
In het afgelopen
halfjaar, tijdens de voorbereidingen op het afstudeeronderzoek en het maken van
het onderzoeksverslag, hebben velen hun medewerking en hulp verleend. Ik wil in
het bijzonder een aantal noemen:
Allereerst ben ik de
afdelingen Cardiologie en dan met name het afdelingshoofd zeer erkentelijk voor
het feit dat ik op beide afdelingen onderzoek mocht en kon doen onder artsen,
verpleegkundigen en patiënten.
Ik ben dankbaar voor
de medewerking van artsen en verpleegkundigen, zonder hun eerlijkheid, tijd en
energie was dit onderzoeksverslag niet geworden wat het nu geworden is.
Dankzij de medewerking
en toestemming van de Patiëntenvoorlichting kon en mocht ik ook patiënten op de
afdelingen ondervragen. De patiënten die mee hebben gewerkt aan het onderzoek
ben ik zeer dankbaar. Gesprekken met patiënten over het onderwerp en mijn
onderzoek hebben mij een dieper inzicht gegeven in de problematiek rondom het
Niet Reanimerenbeleid.
Ook wil ik mijn
afstudeerbegeleider bedanken voor de begeleiding en stimulering van het
afgelopen halfjaar tijdens mijn afstuderen. Mede dankzij zijn kritische blik,
hulp en kennis heb ik dit onderzoek kunnen voltooien en afronden.
Verder wil ik familie,
vrienden en een ieder die, op wat voor manier dan ook, heeft bijgedragen aan
het totstandkomen van dit onderzoeksverslag, heel hartelijk bedanken. Zonder
jullie steun, hulp, motiverende en stimulerende woorden was het mij niet
gelukt. Bedankt!!
Marjan Haitsma
Leeuwarden,
oktober 2001
Inhoudsopgave
Inleiding 6
Hoofdstuk 1. Mensvisie en visie op
verplegen 9
1.1.
Inleiding 9
1.2.
Mensvisie 9
1.3.
Visie op verplegen 9
Hoofdstuk 2. Biologie van hart en
bloedvaten 11
2.1.
Inleiding 11
2.2.
Functie en werking van het hart 11
2.3.
Bloedvaten 11
2.4.
De bloedvoorziening van het hart zelf 11
2.5.
Circulatiestilstand 12
Hoofdstuk 3. Reanimeren 14
3.1.
Inleiding 14
3.2.
Definitie 14
3.3.
Ontstaansgeschiedenis 14
3.4.
Incidentie 15
3.5.
Techniek 15
3.6.
Kans van slagen 18
3.7.
Complicaties en gevolgen 19
Hoofdstuk 4. Niet Reanimeren 20
4.1.
Inleiding 20
4.2.
Definitie 21
4.3.
Ontstaansgeschiedenis van niet reanimeerbesluiten 21
4.4.
Incidentie van niet reanimeerbesluiten 21
Hoofdstuk 5. Het Niet
Reanimerenbeleid 22
5.1.
Inleiding 22
5.2.
Definitie 22
5.3.
Besluitvorming 22
5.4.
Wetgeving 25
5.5.
Vastlegging 27
5.6.
Evaluatie 27
5.7.
Protocollering 28
5.8.
Beleid binnen het Medisch Centrum Leeuwarden 29
Hoofdstuk 6. Samenvatting Hoofdstuk
1 t/m 5 30
6.1. Inleiding 30
Hoofdstuk 7. Het praktijkonderzoek 32
7.1.
Inleiding 32
7.2.
Beschrijving van het onderzoek 32
7.3.
Beschrijving meetinstrument 32
7.4.
Onderzoekspopulatie 33
7.5.
Verwerking van de gegevens 33
Hoofdstuk 8. Uitwerking van de
enquêtes 34
8.1.
Inleiding 34
8.2.
Enquête voor (leerling) verpleegkundigen 34
8.3.
Enquête voor artsen en arts-assistenten 48
8.4.
Vragenlijst voor patiënten 57
Hoofdstuk 9. Eindconclusie van het
praktijkonderzoek 64
9.1.
Inleiding 64
9.2.
Samenvatting conclusies 64
9.3.
Eindconclusie 65
Hoofdstuk 10. Aanbevelingen 68
10.1.
Inleiding 68
10.2.
Aanbevelingen op microniveau 68
10.3.
Aanbevelingen op mesoniveau 69
10.4.
Aanbevelingen op macroniveau 70
10.5.
Aanbevelingen in het kort samengevat 70
Nawoord 71
Begrippenlijst 72
Literatuurlijst 73
Bijlagen 74
Bijlage 1. Voorbeeld van een Niet
Reanimeren Beleid en Protocol 75
Inleiding
“In vele ziekenhuizen en
instellingen voor gezondheidszorg is de discussie over het beleid ten aanzien van
het niet reanimeren van patiënten met een slechte prognose voor wat betreft
levenskansen of de toestand van onherstelbaar en/ of progressief lichamelijk
lijden nog in volle gang. De problematiek, zowel medisch ethisch als juridisch
is dan ook niet eenvoudig. Zeker omdat ook uiteenlopende opvattingen
hieromtrent een rol spelen. Toch zal naar wegen moeten worden gezocht om deze
problematiek hanteerbaar te maken wanneer zich concrete situaties voordoen. Bij
een reanimatie in het ziekenhuis zijn naast de patiënt en de behandelend arts
ook andere medische en niet-medische disciplines betrokken. Dit betekent dat
het slagen van een reanimatiepoging in hoge mate afhangt van een goede
samenwerking tussen de verschillende disciplines. Wanneer er wordt afgezien van
reanimatie, op welke gronden dan ook, zullen goede afspraken moeten worden
gemaakt tussen al diegenen die hierbij betrokken zijn en is het belangrijk dat
er duidelijkheid bestaat over de te volgen gedragslijn”.
Citaat: Beleid ‘Niet Reanimeren’,
V.G.H.J. Kirkels, 1995
Dit onderzoeksverslag,
geschreven ter afsluiting van de opleiding HBO- Verpleegkunde Duaal, gaat over
het Niet Reanimerenbeleid, specifiek gericht op het Medisch Centrum Leeuwarden,
afdelingen Cardiologie.
In
deze inleiding wil ik allereerst motiveren waarom ik dit onderwerp heb gekozen,
vervolgens zal ik mijn vraagstelling en doelstelling formuleren en toelichten,
om tenslotte een overzicht te geven van de te verwachten inhoud van dit
onderzoeksverslag.
Motivatie
onderwerp
In het derde jaar van
mijn opleiding HBO-Verpleegkunde Duaal kwam ik tijdens mijn stageperiode in
Halmstad (Zweden), in aanraking met het Niet Reanimerenbeleid. Op de afdeling
Cardiologie waar ik drie weken als stagiaire werkzaam ben geweest kreeg ik te
maken met het wel of niet reanimeren van patiënten en de criteria die daarbij
in overweging werden genomen. Het viel mij op dat er geen sprake was van een
duidelijk en eenduidig beleid en dat de patiënten vaak niet of nauwelijks in
het beleid betrokken werden.
In
het vierde jaar van mijn opleiding kwam ik als leerling-verpleegkundige op de
afdeling Cardiologie binnen het Medisch Centrum Leeuwarden. Gedurende het
halfjaar dat ik op de afdeling als leerling werkzaam ben geweest kreeg ik veel
te maken met reanimaties en de verschillen in het toepassen van criteria om wel
of niet te reanimeren. Het viel mij op dat er binnen het Medisch Centrum
Leeuwarden geen duidelijk en eenduidig beleid wordt gehanteerd met betrekking
tot het wel of niet reanimeren. Ik merkte dat
dit bij verpleegkundigen veel vragen en onduidelijkheden oproept en dat
er tevens een gebrek aan kennis is omtrent het Niet Reanimerenbeleid en de
wetgeving die daarbij gehanteerd wordt
Naast
mijn persoonlijke belangstelling voor dit onderwerp, blijkt het Niet Reanimerenbeleid
ook op landelijk niveau volop in de belangstelling te staan. Dit wordt
veroorzaakt door de moeilijkheid van het onderwerp op medisch, ethisch en
juridisch gebied, mondigheid van patiënten en het gebrek aan protocollen en
beleidsvorming binnen instellingen.
Voor
de ziekenhuizen heeft de invoer van de Wet op de geneeskundige
Behandelings-overeenkomst ook invloed gehad op de stijgende belangstelling voor
het Niet Reanimerenbeleid. Deze wet bevat namelijk de overeenkomst die wordt
gesloten tussen patiënt en hulpverlener binnen de instelling. Heel centraal in
de wet staan bepalingen rond toestemming en informatie.
Als
laatste wil ik noemen dat bepalingen omtrent de beroepsuitoefening van
verpleegkundigen, opgenomen in de beroepscode voor verpleegkundigen[1],
toepasbaar zijn op het Niet Reanimerenbeleid, te weten:
Art.1.2 De
verpleegkundige respecteert de rechten van de patiënt en informeert hem of
haar
over de betekenis daarvan.
Art.
1.3 De verpleegkundige respecteert de opvattingen van de patiënt ten aanzien
van leven,
lijden,
ziekte, sterven en dood.
Art. 2.1 De verpleegkundige stelt in de zorgverlening de belangen
van de patiënt op de eerste
plaats.
Art.
2.3 De verpleegkundige ziet er op toe dat de bijdragen van alle
beroepsbeoefenaren die bij
de zorg
voor de patiënt zijn betrokken, op elkaar aansluiten.
Vraagstelling
en Doelstelling
Ik
heb ervoor gekozen om mijn vraagstelling specifiek te richten op de afdeling
Cardiologie en Cardiologische Vervolgafdeling van het Medisch Centrum
Leeuwarden, waar ik als vierdejaars leerling werkzaam ben geweest en waar ik
momenteel nog werkzaam ben. Ik heb ervoor gekozen om de vraagstelling niet
alleen onder verpleegkundigen te toetsen, maar ook onder artsen en patiënten,
dan wel werkzaam als opgenomen op de afdelingen Cardiologie.
Ik
ben tot de volgende vraagstelling gekomen:
“Wat zijn de determinanten van de beslissing om wel of niet te
reanimeren binnen het Medisch Centrum Leeuwarden, afdelingen cardiologie, en in
hoeverre verschillen artsen, verpleegkundigen en patiënten van mening over deze
criteria?”
Subvragen: - Wat is de rol van de arts met
betrekking tot het niet reanimerenbeleid?
-
Wat is de rol van de
verpleegkundige met betrekking tot het niet reanimatiebeleid?
-
Wat is de rol van de
patiënt met betrekking tot het niet reanimatiebeleid?
De
doelstelling van dit onderzoeksverslag is voornamelijk gericht op de afdelingen
Cardiologie van het Medisch Centrum Leeuwarden en dan met name voor
verpleegkundigen en artsen werkzaam op de afdelingen Cardiologie. Indirect is
de doelstelling ook van toepassing op de patiënten die opgenomen worden op de
afdelingen Cardiologie.
De
doelstelling luidt als volgt:
“Door middel van dit onderzoeksverslag wil ik aanbevelingen doen die
bijdragen aan een protocol/beleid ten aanzien van de besluitvorming om wel of
niet te reanimeren binnen het Medisch Centrum Leeuwarden, afdelingen
Cardiologie, dat zowel bruikbaar en toepasbaar is voor verpleegkundigen als
artsen.”
Deze
vraagstelling en doelstelling zijn gerelateerd aan de eindtermen van
kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering van de HBO-V[2]:
-
De afgestudeerde kan
initiatieven nemen tot verbetering van de kwaliteit van de
verpleegkundige zorg op micro-, en mesoniveau.
- De
afgestudeerde kan een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het beroep en
gebruik maken van nieuwe inzichten en ontwikkelingen in het beroep van
verpleegkundige.
Tot slot wil ik een
overzicht geven van de hoofdstukindeling van dit onderzoeksverslag en een korte
beschrijving van de te verwachten inhoud per hoofdstuk.
Hoofdstuk
1. Mensvisie en visie op verplegen
In dit
hoofdstuk wordt een algemene beschrijving gegeven van de mensvisie en de visie
op verplegen. Vanuit het oogpunt van deze visies is dit onderzoeksverslag
geschreven.
Hoofdstuk
2. Biologie van hart en bloedvaten
In dit hoofdstuk ga ik in op functie en werking van het hart, de bloedvaten en de bloedvoorziening van het hart.
Hoofdstuk 3. Reanimeren
In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de definitie van reanimatie, de ontstaansgeschiedenis, incidentie, technieken van een reanimatie, de kans van slagen en de oorzaken en gevolgen.
Hoofdstuk 4. Niet reanimeren
In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de definitie, ontstaansgeschiedenis en incidentie van niet reanimeerbesluiten.
Hoofdstuk
5. Het Niet Reanimerenbeleid
In dit hoofdstuk ga ik in op de besluitvorming om wel of niet te reanimeren en welke aspecten hierbij een rol spelen, wetgeving, vastlegging en evaluatie van het Niet Reanimerenbeleid. Ook wordt in dit hoofdstuk een beschrijving gegeven van het beleid binnen het Medisch Centrum Leeuwarden
Hoofdstuk
6. Samenvatting hoofdstuk 1 t/m 5.
Dit hoofdstuk geeft een korte samenvatting van de beschreven theorie.
Hoofdstuk
7. Het praktijkonderzoek
Dit
hoofdstuk bevat de beschrijving van het praktijkonderzoek, de
onderzoekspopulatie en een beschrijving van de verwerking van de gegevens.
Hoofdstuk
8. Uitwerking van de enquêtes
In dit
hoofdstuk wordt de uitwerking van de enquêtes en de uitslag van het
praktijkonderzoek weergegeven. Vervolgens worden per enquête conclusies
getrokken.
Hoofdstuk
9. Eindconclusie van het praktijkonderzoek
In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de voornaamste conclusies van de enquêtes en vindt de eindconclusie plaats aan de hand van de vraagstelling en doelstelling van het praktijkonderzoek.
Hoofdstuk10.Aanbevelingen
In dit hoofdstuk zijn mijn aanbevelingen opgenomen op micro-, meso-, en macroniveau die kunnen bijdragen aan het behalen van de doelstelling van dit praktijkonderzoek.
Nawoord
Begrippenlijst
Literatuurlijst
Bijlage
1. Voorbeeld van een Niet Reanimeren Beleid en Protocol
Bijlage
2. Voorbeeld van een Voorlichtingsfolder voor patiënten
Hoofdstuk 1. Mensvisie en visie op
verplegen
1.1.
Inleiding
In
dit hoofdstuk zal ik achtereenvolgens een beschrijving geven van mijn mensvisie
en mijn visie op verplegen. Mijn mensvisie is een combinatie van mijn
persoonlijke opvattingen, ervaringen en mening omtrent ‘mens-zijn’ en de
theorie van D.E. Orem. Mijn visie op verplegen is gebaseerd op de theorieën van
De Jong & Kerstens. Tevens maak ik gebruik van de systematiek van J.A. van
den Brink-Tjebbens. Vanuit het oogpunt
van deze visies is dit onderzoeksverslag geschreven.
1.2. Mensvisie
De
mens is uniek, dat wil zeggen dat iedere mens zich onderscheidt van de ander.
Ieder mens heeft zijn eigen levensloop, die niet alleen bepaald wordt door
milieu-invloeden, erfelijkheidsfactoren en geschiedenis, maar ook door het
vermogen van de mens om keuzes te maken. De mens is vrij in het maken van
keuzes tijdens zijn leven en bepaalt zelf wat voor hem geluk, zingeving,
welzijn en gezondheid betekenen.
De
mens staat in voortdurende wisselwerking met zijn omgeving. De mens geeft en
beleeft betekenis aan de wereld om hem heen. De mens is een sociaal wezen en
heeft anderen nodig om gebruik te kunnen maken van zijn mogelijkheden en
behoeften.
De
mens is zelf verantwoordelijk voor het geven van vorm aan zijn bestaan. De mens
streeft naar zelfontplooiing en ontwikkeling
De
mens is een psychische, sociale en somatische eenheid. Door middel van zelfzorg
houdt de mens het evenwicht in deze eenheid in stand. Onder zelfzorg versta ik
aangeleerd gedrag waarmee de mens voor zichzelf zorgt. Ieder mens bepaald op
zijn eigen manier welke activiteiten belangrijk zijn voor zijn zelfzorg. Als er
een ernstige verstoring in het sociopsychosomatisch evenwicht plaatsvindt, door
interne of externe factoren, kan het zijn dat de mens niet voldoende
zelfzorgvermogen[3] heeft om dit
evenwicht te herstellen en zijn zelfzorg vorm en inhoud te geven. In dat geval
zal de mens een beroep doen op zijn omgeving (mantelzorg). Als dat ook niet
toereikend is zal er een beroep gedaan worden op de professionele zorg,
waaronder de verpleegkundige.
1.3. Visie op verplegen
De
Jong en Kerstens geven de volgende definitie van verplegen:
‘Verplegen
is een vorm van hulp verlenen aan mensen die bedreigd en/of gestoord zijn in
hun gzondheid en welzijnsstreven. Deze vorm van hulp verlenen wordt gekenmerkt
door het systematisch en methodisch ondersteunen van de mens in zijn zelfzorg,
het aanvullen van zelfzorgtekorten en, in samenwerking met andere disciplines,
scheppen van voorwaarden die gericht zijn op het handhaven van gezondheid,
herstellen van verstoringen en/of bedreigingen en het verwerken van gevolgen
van verstoringen in samenspraak met het individu en/of zijn omgeving.’
Wat
mij erg aanspreekt in deze definitie is het methodisch en systematisch aspect
van verplegen. Door de zelfzorgtekorten op een systematische manier te
inventariseren aan de hand van een aantal zelfzorggebieden, besteed je aandacht
aan alle aspecten van de mens. De kans dat je een aspect over het hoofd ziet is
kleiner als je aan de hand van een systematiek werkt. Ik vind het erg
belangrijk dat de patiënt niet alleen als ziek gezien wordt, maar dat net
zoveel aandacht uitgaat naar het gezonde, goed functionerende deel. De patiënt
moet in zijn totale context worden benaderd, verpleegd en behandeld.
De Jong en Kerstens maken gebruik van de volgende 18
aspecten[4]:
1. lichaam
en uiterlijk
2. houding en beweging
3. circulatie
4. ademhaling
5. temperatuurregulatie
6. spijsvertering
7. uitscheiding
8. informatievoorziening
9. neurologisch stuurmechanisme
10. hormonaal stuurmechanisme
11. levensritme
12. seksualiteit
13. psychisch en psychosociaal functioneren
14. expressie/ communicatief functioneren
15. functioneren in levensbeschouwelijke context
16. functioneren in de context van het milieu
17. functioneren in een persoonlijke relatie
18. functioneren in samenlevingsverbanden
De
verpleegkundige inventariseert samen met de patiënt op welk zelfzorggebied hij
problemen heeft. Ik vind het belangrijk dat het inventariseren van de
zelfzorgproblemen samen met de patiënt gedaan wordt. Zoals ik mijn mensvisie al
schreef bepaalt ieder mens wat voor hem gezondheid betekent. Dus bepaalt ook
ieder mens wat voor hem problemen op het gebied van gezondheid zijn.
Ik
ga ervan uit dat er tussen de verpleegkundige en de patiënt een
samenwerkingsverband bestaat waarin ook andere disciplines betrokken kunnen
zijn. Dit betekent dat niet alleen de verpleegkundige verantwoordelijkheid draagt
voor de inhoud van zorg, maar ook de patiënt draagt verantwoordelijkheid. Deze
verantwoordelijkheid is in te delen in vier niveaus[5],
namelijk:
-
Het gebruik maken
van rechten, bijvoorbeeld het recht op informatie, klachtrecht,
medebeslissingsrecht, etc.
-
Het cognitieve
niveau: verantwoordelijkheid kunnen dragen veronderstelt een zeker mate van
kennis over bijvoorbeeld het functioneren van het eigen lichaam, ziekten,
behandelingsmethoden, etc.
-
Een positieve
attitude ten aanzien van de eigen gezondheid, bijvoorbeeld de betrokkenheid bij
en zorg voor de eigen gezondheid.
-
De
verantwoordelijkheid kan ook gestalte krijgen in het gedrag van de mens,
namelijk op een zodanige manier leven, werken en wonen, dat gezondheidsrisico’s
geminimaliseerd worden.
De patiënt kan deze
verantwoordelijkheid niet op zich nemen als hij onvoldoende kennis heeft over
bijvoorbeeld rechten, ziekte, behandelingsmethoden, etc. Voorlichting speelt
hierin een essentiële rol.
Hoofdstuk 2. Biologie van hart en bloedvaten
2.1. Inleiding
Voordat
er een begin kan worden gemaakt met het beschrijven van het onderwerp van dit
onderzoeksverslag is het nodig om eerst een beschrijving van de biologie van
het hart en bloedvaten te geven. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het hart en
zijn functie, de werking van het hart, de bloedvaten en het begrip
circulatiestilstand.
2.2. Functie en werking van het hart
Het
hart is een hol, gespierd orgaan dat midden in de borstkas ligt. De linker en rechter
harthelft bestaan uit een bovenste ruimte, waarin het bloed wordt opgevangen,
en een onderste ruimte, die het bloed wegpompt. Doordat de kamers voorzien zijn
van in- en uitlaatkleppen, kan het bloed maar in één richting stromen.
De
voornaamste functies van het hart zijn de zuurstofvoorziening van het lichaam
en het verwijderen van afvalproducten (koolstofdioxide). Kort samengevat doet
het hart dit door het zuurstofarme bloed uit het lichaam op te vangen en dit
naar de longen te pompen, waar het zuurstof opneemt en kooldioxide afgeeft. Dit
zuurstofrijke bloed komt dan weer vanuit de longen in het hart terecht en wordt vervolgens door het hart naar alle
weefsels gepompt.
Bij
elke hartslag ontspant de wand van elke ruimte zich, waarbij deze volloopt met
bloed; deze fase wordt diastole genoemd. Vervolgens trekt elke ruimte zich
samen waarbij het bloed wordt weggepompt; deze fase noemt men systole. De twee
boezems ontspannen zich tegelijkertijd en trekken zich ook tegelijkertijd
samen; hetzelfde geldt voor de kamers.
Het
bloed beweegt zich als volgt door het hart. Het zuurstofarme, kooldioxiderijke
bloed uit het lichaam stroomt via de twee grootste aders (de zogenaamde holle
aders) de rechterboezem binnen. Wanneer de boezem vol is, wordt het bloed de
rechterkamer ingeperst. Wanneer de rechterkamer vol is, pompt deze het bloed
door de pulmonalisklep in de longslagaders, die het naar de longen voeren. In
de longen stroomt het bloed door uiterst dunne haarvaten om de longblaasjes,
waarbij zuurstof uit de longblaasjes wordt opgenomen en kooldioxide aan deze
blaasjes wordt afgegeven; dit wordt vervolgens uitgeademd. Het zuurstofrijke
bloed stroomt via de longaders in de linkerboezem. Deze circulatie tussen de
rechterhelft van het hart via de longen naar de linkerboezem, wordt de kleine
circulatie of longcirculatie genoemd. Als de linkerboezem is volgelopen, wordt
het zuurstofrijke bloed in de linkerkamer geperst. Als deze zich heeft gevuld,
wordt het bloed door de aortaklep in de aorta gepompt, de grootste slagader van
het lichaam. Dit zuurstofrijke bloed gaat naar alle delen van het lichaam met
uitzondering van de longen.
2.3. Bloedvaten
Tot
het resterende gedeelte van de circulatie behoren de slagaders, arteriolen
(kleine slagaders), capillairen (haarvaten), venulen (kleine aders) en aders.
De slagaders, die sterk en elastisch zijn, voeren het bloed weg van het hart en
ondervinden de grootste bloeddruk. Mede dankzij deze elasticiteit blijft de
bloeddruk tussen twee hartslagen in op peil. De kleinere slagaders en
arteriolen hebben een gespierde wand waardoor de diameter van het bloedvat kan
worden geregeld, en dus ook de hoeveelheid bloed die naar een bepaald gebied
stroomt. Capillairen zijn minuscule bloedvaatjes met een zeer dunne wand die
een brug vormen tussen de slagaders, die het bloed van het hart wegvoeren, en
de aders, die het bloed naar het hart toe voeren. Vanuit de haarvaten kunnen
zuurstof en voedingsstoffen uit het bloed in de weefsels worden opgenomen en
afvalstoffen uit de weefsels aan het bloed worden afgegeven. De haarvaten
monden uit in de venulen, die op hun beurt weer uitmonden in de aders die naar
het hart leiden.
Door
dat aders een dunne wand, maar meestal een grotere doorsnede hebben dan
slagaders, stroomt er door deze vaten dezelfde hoeveelheid bloed, maar met een
lagere snelheid en onder veel lagere druk.
Figuur 1. Een kijkje
in het hart (uit: “Reanimatie”, 1997)
2.4. De bloedvoorziening van het hart zelf
De
hartspier (myocard) ontvangt zelf ook een klein deel van de grote hoeveelheid
bloed dat door de boezems en kamers stroomt. Via een stelsel van slagaders en
aders (het kransvatenstelsel of de coronaire circulatie) wordt zuurstofrijk
bloed naar de hartspier gevoerd en zuurstofarm bloed afgevoerd naar de
rechterboezem. Het bloed wordt aangevoerd door aftakkingen van de aorta, de
rechter en linker kransslagader. De hartaders voeren het bloed naar de sinus
coronarius, die op zijn beurt uitmondt in de rechterboezem. Vanwege de grote
druk die tijdens het samentrekken in het hart heerst, stroomt het bloed in de
kransvaten voornamelijk tijdens de periode tussen twee hartslagen.
2.5. Circulatiestilstand
Een
circulatiestilstand wordt gedefinieerd als een fatale gebeurtenis, waarbij de
patiënt binnen het uur overlijdt. Per jaar overlijden in Nederland ca. 130.000
personen. Van de totale groep overleden personen sterven ongeveer 15.000
personen aan de gevolgen van een circulatiestilstand. Dit geeft een indruk over
het potentiële aantal te redden personen.
In
alle gevallen is een circulatiestilstand oorzaak van de klinische dood. De
oorzaak van deze circulatiestilstand is echter wisselend. Cardiale dood
ontstaat meestal door ventrikelfibrilleren;
dit
is zeer snel ritmisch samentrekken van de kamers, complicatie van het
hartinfarct en is zonder verder therapie dodelijk, en veel minder vaak door
asystolie (onvoldoende of geheel ontbrekende samentrekking van de hartspier).
Soms is een groot infarct de oorzaak. In alle gevallen is de pompfunctie
ernstig verstoord en treedt een circulatiestilstand op, gevolgd door een
ademhalingsstilstand. Bij een circulatiestilstand verliest de patiënt binnen
tien seconden het bewustzijn. Als er geen hulp wordt geboden, ontstaan binnen
vier minuten hersenbeschadigingen en binnen tien minuten treedt de dood in.
Compilatie
van een aantal artikelen uit de buitenlandse literatuur, waarbij men de
oorzaken van een circulatiestilstand nauwkeurig had aangegeven, leverde een
totaal van 2061 patiënten binnen het ziekenhuis op waarbij sprake was van een
circulatiestilstand. Bij bijna de helft van de patiënten was een er sprake van
een cardiale (op het gebied van hart en bloedvaten) oorzaak.
Bij
een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis bleek dat ca. 70% werd
veroorzaakt door hartlijden en 30 %
door andere hartziekten (cardiomyopathie, kleplijden etc.)[6]
Figuur 2.
Etiologie van de circulatiestilstand binnen het ziekenhuis
(uit:
“Reanimatie”, 1997)
Hoofdstuk 3. Reanimeren
3.1. Inleiding
In
dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de definitie van reanimatie,
de ontstaansgeschiedenis, de incidentie van reanimatie, de techniek van
reanimeren en de complicaties en gevolgen van een reanimatie.
3.2. Definitie
Literatuur
over hoe te reanimeren is er volop, maar daarin treft men opvallend weinig
expliciete definities van het begrip reanimatie aan. Blijkbaar veronderstelt
men dat het bespreken van een reanimatie als therapie bij acute hartstilstand
voldoende duidelijkheid biedt over wat precies onder reanimatie wordt verstaan.
Toch zijn er vanuit verschillende publicaties wel een aantal definities gegeven[7],
zoals:
- “President’s
Commission”, 1983: ‘the
revival of a living being from apparent death’
- “Utstein consensus
conference”, 1991: ‘an attempt to
restore spontaneous circulation’
- “Van Douze (Ned.)”, 1982: ‘een aantal
spoedmaatregelen die genomen dienen
te worden, wanneer bij een ernstige
verstoring van
ademhaling en/ of bloedsomloop de
dood nabij is
of de klinische dood reeds is ingetreden’
- “CBO”, 1991: ‘de
te verrichten handelingen zonder welke bij een
patiënt met een acuut falen of ontbreken van de
bloedsomloop en/ of ademhaling de dood op zeer
korte termijn zal intreden’
Het
omschrijven van een reanimatie is niet alleen maar een academische kwestie:
geldt, bijvoorbeeld, het toedienen van een geneesmiddel om het hart te
stimuleren bij een trage hartactie op een Intensive Care (waar de patiënt dus
aan de monitor zal liggen) ook als een reanimatie? En het vrijmaken van de luchtwegen
na verslikken? Of moet er perse hartmassage aan te pas komen? In dit
onderzoeksverslag wordt medicamenteus ingrijpen voordat een stilstand optreedt
en de simpele behandeling na verslikken niet als een reanimatie beschouwd.
Onder
een reanimatie wordt hier verstaan:
“een
behandeling voor het acuut falen van de bloedsomloop en/of ademhaling, waarvan
tenminste hartmassage en/ of beademen deel uitmaakt en zonder welke de dood
zeker zal intreden”
3.3. Ontstaansgeschiedenis
Ondanks
het feit dat een reanimatie een typische verworvenheid kan zijn van de moderne
geavanceerde geneeskunde, is de geschiedenis van het reanimeren veel ouder. Al
eeuwenlang ondernemen mensen pogingen een dode weer tot leven te wekken.
Waarschijnlijk is de oudste beschrijving van een ‘reanimatie’ van een mens te
vinden in de Bijbel. In het Oude Testament, in 1 Koningen 17:17-22, wekt de
profeet Elia een levenloze jongen tot leven door zich bovenop hem uit te
strekken. In 2 Koningen 4:32-35 bereikt de profeet Elisa op vergelijkbare wijze
hetzelfde resultaat.
Het,
voor zover bekend, oudste wetenschappelijke onderzoek op dit terrein werd
uitgevoerd door Galenus die in de tweede eeuw na Christus de longen van dieren ventileerde
met behulp van een blaasbalg. In de zestiende eeuw beschreef Vesalius hoe hij
een dier intubeerde en vervolgens beademde en verrichtte Paracelsus de eerste
tracheotomie. In die tijd ontstond ook in toenemende mate aandacht voor de
bloedsomloop en het hart. Die aandacht mondde in 1628 uit in Harvey’s
beschrijving van de bloedstroom.
Ook
andere bestanddelen van de moderne reanimatie blijken al oude voorlopers te
hebben. Uitwendige hartmassage werd al in 1886 beschreven door Hill en in 1878
voor het eerst onderzocht door Böhm. Aan het eind van de 19e eeuw
volgde ook de eerste succesvolle inwendige hartmassage.
De
oorsprong van de huidige reanimatietechniek ligt in de jaren vijftig van deze
eeuw. Toen ontstond de moderne wetenschappelijke basis voor mond op mond
beademing en hartmassage. Zo werd aangetoond dat uitademingslucht een effectief
‘reanimatie-gas’ is en dat mond op mond beademing een betere methode is dan die
waarbij druk op de thorax wordt uitgeoefend in combinatie met armbewegingen.
Bovendien werd aangetoond dat uitwendige hartmassage de bloedstroom enige tijd
op gang kan houden. Combinatie van uitwendige hartmassage en mond op mond
beademing leverden een reanimatie techniek op die in principe voor iedereen
hanteerbaar was.
Vanaf
de jaren ’70 is het overheidsbeleid erop gericht de kennis van de
reanimatietechniek ook buiten het ziekenhuis zoveel mogelijk te verbreiden
onder ambulancepersoneel en onder het publiek. Zo organiseert de Nederlandse
Hartstichting sinds 1974 reanimatiecursussen voor leken.
3.4. Incidentie
Hoe
vaak reanimaties voorkomen is niet precies te zeggen. Noch in de Verenigde
Staten, noch in Nederland is er een afzonderlijke landelijke registratie van
deze behandeling. Wel zijn er onderzoeken gedaan naar de incidentie van reanimaties.
Van
Vlies vermeldt 258 reanimaties in een jaar in het Academisch Medisch Centrum
(AMC) te Amsterdam.(Van Vlies, 1987) In dat jaar waren er 21.870 opnamen in het
AMC hetgeen resulteert in een
percentage van 1,2 % van het totaal aantal opnamen. Wanneer dit percentage ook voor het landelijk aantal opnamen (1,5
miljoen) wordt aangehouden, kan worden berekend dat per jaar ongeveer 18.000 mensen in een ziekenhuis worden
gereanimeerd.
Uit
verschillende recentere onderzoekingen, gecoördineerd door het Nederlandse Interuniversitair Cardiologische Instituut
(ICIN), bleek dat van de 6267 op de Coronary Care Unit voor hartinfarct verdachte patiënten er 73
(1,2%) voor aankomst in het ziekenhuis gereaninimeerd en/ of gedefibrilleerd
waren. Uit ander onderzoek van ICIN bleek dat van de 7137 patiënten, die op de
Coronary Care Unit, er 519 (7,3 %) gereanimeerd en/ of gedefibrilleerd werden.
3.5. Techniek
Voordat
bij een circulatiestilstand/ ademstilstand kan worden overgegaan op reanimeren en
de techniek hiervan, moet eerst de diagnose worden gesteld. Onder spoedeisende
geneeskundige omstandigheden moet de eerste primaire diagnostiek bij alle
patiënten gelijk zijn. Primair moet gekeken worden of de vitale functies
(bewustzijn, circulatie en ademhaling) intact zijn.
In
1963 werd door P. Safar, anesthesioloog, het zogenaamde Ademweg- Beademing-
Circulatie- reanimatieschema (ABC schema) gepubliceerd. In de navolgende jaren
vond een sterke uitbreiding van het reanimatieonderwijs plaats. Het was niet
alleen meer aan artsen voorbehouden om reanimatiehandelingen uit te voeren. Ook
verpleegkundigen, fysiotherapeuten en later ook leken werden na het volgen van
een reanimatiecursus geautoriseerd om deze handelingen uit te voeren.
Een
dergelijke autorisatieproblematiek had overigens voor mond op mondbeademing
nooit zo sterk gespeeld. Deze techniek behoorde van oudsher tot het terrein van
de leek. Dit gegeven, dat een deel van de bevolking alleen maar mond op
mondbeademing mocht toepassen, en het feit dat men aan het begin van de jaren
zestig nog vrijwel uitsluitend ‘reanimaties’ toepaste bij drenkelingen en post-
operatieve patiënten met een ademdepressie, bepaalde in hoofdzaak de ABC
volgorde.
Figuur 3. Het ABC
reanimatieschema (uit: “Reanimatie”, 1997)
In de jaren zeventig verschoof de doelgroep
van de reanimatie meer naar de plotseling cardiaal overleden patiënt. In die
periode werd door enkele auteurs kritiek geleverd op de in het ABC schema geadviseerde
initiële diagnostiek en therapie. Door A.N.E. Zimmerman en J.M.C. Douze werd in
1978 het Utrechtse Reanimatieschema gepubliceerd. Vanaf 1981 gingen alle bij
het lekenonderwijs betrokken organisaties in Nederland ertoe over het onderwijs
te geven aan de hand van het Utrechtse schema. Sindsdien wordt dit schema Het
Nederlands Reanimatieschema genoemd. Dit schema wijkt in zoverre af van het ABC
schema dat het gebruik maakt van een efficiëntere eerste diagnostiek en
therapie. In de afgelopen vijftien jaar ontstond steeds meer erkenning voor dit
Nederlandse Reanimatieschema. Door de American Heart Association (AHA) en de
European Resusciation Council (ERC) werden de bestaande schema’s steeds meer
aangepast, zodat compromissen ontstonden. Ook door de Nederlandse Reanimatie
Raad (NRR) werden recentelijk compromissen geformuleerd. Beide adviezen zijn nu
vrijwel gelijk. De AHA en de ERC adviseren nu een ABC benadering met
uitzondering van patiënten die een plotselinge hartdood sterven. In dat geval
dient de benadering CAB te zijn. De NRR adviseert nu een CAB benadering met
uitzondering van baby’s en drenkelingen, in welk geval de benadering ABC moet
zijn.
Figuur 4. Het
Nederlandse Reanimatieschema (uit: “Reanimatie”, 1997)
Met
reanimeren moet zo snel mogelijk begonnen worden nadat de circulatiestilstand
is ingetreden. De patiënt met een circulatiestilstand wordt immers het meest
bedreigd door het ontstaan van hersenschade door zuurstoftekort. Wanneer men
geconfronteerd wordt met een gecollabeerde patiënt, moet men overgaan tot de
volgende volgorde van diagnostisch handelen:
1. Aanspreken en schudden
van de patiënt. Indien geen reactie:
2. Het geven van een
pijnprikkel. Indien geen reactie:
3. Controle van de
pulsaties. Wanneer er geen pulsatie gevoeld wordt, dan moet worden gestart
met de reanimatiehandelingen.
Nadat
is vastgesteld dat er sprake is van een circulatiestilstand wordt direct
gestart met uitwendige hartmassage gecombineerd met (mond op mond) beademing.
Wanneer men als hulpverlener alleen aanwezig is wordt er 15x hartmassage
afgewisseld met 2x beademen. Zijn er meer hulpverleners aanwezig, dan kan de
ene hulpverlener hartmassage verrichten en de ander de beademing verzorgen,
waarbij elke 5x hartmassage gevolgd wordt door 1x beademen.
Nadat
de ademhaling en circulatie hersteld is dan kunnen andere diagnostische of
therapeutische handelingen volgen., zoals het toedienen van medicatie, het
maken van een ECG of defibrilatie.
Figuur 5. Correct uitgevoerde
hartmassage en mond op mond beademing
3.6.
Kans van slagen
Een
adem- en circulatiestilstand dient te worden beschouwd als een ernstig
ziektebeeld met een hoge mortaliteit van ongeveer 85-95 %. Snelle reanimatie,
gevolgd door snelle defibrillatie, gevolgd door snelle opname in het ziekenhuis
bepalen de kans op overleven. Uit onderzoek is gebleken dat niet meer dan 13 %
van de patiënten die buiten het ziekenhuis wordt gereanimeerd, uiteindelijk
levend het ziekenhuis verlaat. (Amsterdams onderzoek). Van de reanimaties
binnen het ziekenhuis is de gemiddelde overleving na ontslag uit het ziekenhuis
15,2 %.
3.7. Complicaties en gevolgen
Tijdens
het toepassen en uitvoeren van een reanimatie kunnen complicaties optreden. Angst
voor complicaties mag echter nooit een reden zijn om reanimatie achterwege te
laten, omdat dit onherroepelijk resulteert in de dood van de patiënt.
De
meest voorkomende complicaties zijn ribfracturen, ook als een reanimatie op de
juist wijze wordt uitgevoerd. Als een gebroken rib een long doorboort, kan het
gevolg een pneumothorax of haematothorax zijn. Verder kunnen zich
sternumfracturen voordoen. Beide fracturen kunnen leiden tot het ontstaan van
emboli van vetweefsel of beenmerg.
Ten
gevolge van een te ruwe hartmassage kan hartkneuzing optreden. Bij een onjuiste
plaatsing van de handen kan het zwaardvormig aanhangsel de lever of de milt
beschadigen.
Als
de lucht met te veel kracht ingeblazen wordt, kan dit uitrekking van de maag
veroorzaken. Hierdoor neemt het longvolume af en wordt terugstroming
veroorzaakt. Dit kan ook aspiratie tot gevolg hebben. Door mond op mond
beademing kunnen ook infectieziekten overgebracht worden.
Na
een reanimatie kunnen de gevolgen van reanimatie groot zijn, ook al is er
sprake van een geslaagde reanimatie waarbij de circulatiestilstand opgeheven is
en de circulatie weer hersteld is. Een circulatiestilstand leidt binnen enkele
minuten tot onherstelbare schade aan de hersencellen die het gevolg is van een
gebrek aan zuurstof. Dit kan leiden tot neurologische stoornissen en
geheugenstoornissen.
Hoofdstuk
4. Niet Reanimeren
4.1. Inleiding
In
dit hoofdstuk ga ik in op de definitie van niet reanimeren en de ontstaansgeschiedenis
en incidentie van niet reanimeerbesluiten.
4.2. Definitie
Nu
inhoud gegeven is aan het begrip reanimatie moet ook het besluit om niet te
reanimeren nauwkeurig beschreven worden. Waarschijnlijk juist door de op het
eerste gezicht vanzelfsprekende betekenis van de term wordt vaak helemaal geen
definitie gegeven van niet reanimeren. Ondanks die veronderstelde
vanzelfsprekendheid, heeft het besluit om niet te reanimeren een aantal
typische karakteristieken die niet direct uit de term blijken. Zo gaat het om
een besluit dat wordt genomen op een moment dat niet bekend is of zich wel ooit
de situatie zal voordoen waarvoor het besluit geldt. Als het besluit om niet te
reanimeren wordt genomen wanneer iemand al een hartstilstand heeft, gaat het
per definitie om een ander type besluit dan dat hier wordt bedoeld. Een Niet
Reanimerenbesluit is per definitie een anticiperend besluit.
Ook
is het behalve een besluit, vooral een afspraak. Zeker in een ziekenhuis,
waarin verscheidende mensen bij de zorg zijn betrokken, zal een besluit van een
persoon nooit de totale gang van zaken kunnen beïnvloeden als daarover geen
communicatie heeft plaatsgevonden. Een Niet Reanimerenbesluit waarover geen
overleg heeft plaatsgevonden, dat niet expliciet is besproken met collega’s en/
of verpleegkundigen verliest zijn functie. Hierbij valt op dat de patiënt niet
als partij wordt genoemd. Dat mag een ongewenste situatie zijn maar het is een
feit dat een Niet Reanimerenbesluit zijn functie niet verliest wanneer de patiënt
bij dit overleg ontbreekt. Het kenmerk dat het om een afspraak gaat, komt
expliciet terug in de definitie die het CBO hanteert:
“de
afspraak om niet te reanimeren houdt in dat geen enkele vorm van hartmassage,
electroconversie of beademing wordt toegepast bij acuut falende of ontbrekende
bloedsomloop en/ of ademhaling”[8]
Een
derde karakteristiek van het besluit om niet te reanimeren is dat het om een
besluit gaat om af te zien van een bepaalde behandeling. In dit verband is het
van vitaal belang dat de patiënt door het afzien van de behandeling zal komen
te overlijden als zich de noodzaak voordoet tot het instellen van die
behandeling.
Samenvattend
wordt voor een Niet Reanimerenbesluit de volgende definitie[9]
aangehouden:
“een
geëxpliciteerd, anticiperend besluit om af te zien van een reanimatie wanneer
een patiënt een hart en/ of ademhalingsstilstand krijgt”.
Het
is belangrijk het Niet Reanimerenbesluit niet te verwarren met abstineren, want
daartussen bestaat een belangrijk verschil. Niet Reanimeren wel zeggen dat
volledige medisch behandeling mogelijk is, met uitzondering van reanimatie.
Abstineren is geen enkele vorm van behandeling toepassen die gericht is op
herstel of levensverlenging. Ook wordt vaak gedacht dat Niet Reanimeren een
vorm is van euthanasie. Dit is echter een onjuiste veronderstelling. Onder
euthanasie wordt verstaan: “Het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een
ander dan de betrokkene op diens uitdrukkelijk verzoek”[10].
Bij een Niet Reanimerenbesluit is de dood niet het doel, maar wordt de dood
niet langer in de weg gestaan.
4.3.
Ontstaansgeschiedenis van Niet Reanimeerbesluiten
Wanneer
men zoekt naar het moment waarop voor het eerst kritische vragen over
reanimeren rijzen, moet men wat Nederland betreft, worden gewezen op de toespraak
die professor C. van der Meer in 1970 hield aan de Vrije Universiteit. In die
toespraak, getiteld: ‘Geneeskundige confrontatie met de dood’ besprak Van der
Meer een aantal vragen die voortvloeien uit het routinematig uitvoeren van
reanimaties. Een daarvan was de vraag of iedere patiënt wel moet worden
gereanimeerd. Van der Meer is waarschijnlijk de eerste die deze vragen in
Nederland publiekelijk heeft gesteld. Opmerkelijk is dat hij de vragen
uitsluitend als een medisch en niet als een maatschappelijk probleem opvatte.
Aannemende dat hij daarin niet alleen stond, zou men hierin een verklaring
kunnen vinden voor het feit dat de discussie over reanimeren en Niet
Reanimeerbesluiten zich voornamelijk binnenskamers heeft afgespeeld.
Dit
ligt geheel anders in de Verenigde Staten. Toen de American Heart Association
(AHA) in 1974 voor het eerst kwam met richtlijnen inzake reanimeren, wees deze
organisatie tegelijkertijd op situaties waarin niet zou moeten worden
gereanimeerd: ‘The purpose of cardiopulmonary resuscitation is the prevention
of sudden unexpected death. Cardiopulmonary resuscitation is not indicated in
certain situations, such as in cases of terminal, irreversible illness where
death is not unexpected’ (AHA, 1997) De conferentie deed bovendien de
aanbeveling in de status van de patiënt een aantekening te maken als deze niet
in aanmerking kwam voor reanimatie. Met deze geschreven order om niet te
reanimeren, deed het Niet Reanimerenbesluit zijn intrede.
In
1976 zijn voor het eerst twee voorbeelden van een Niet Reanimerenbesluit in het
New England Journal of Medicine gepubliceerd. Vooral nadat de President’s
Commission in 1983 het opstellen van Niet Reanimerenprotocollen had aanbevolen,
kwam in steeds meer ziekenhuizen een Niet Reanimerenbesluit van de grond. Mede
hierdoor nam het vóórkomen van Niet Reanimerenbesluiten enorm toe.
4.4. Incidentie van Niet Reanimeerbesluiten
Dat
het vóórkomen van Niet Reanimeerbesluiten ook in Nederland in de loop van de
jaren is toegenomen is wel aannemelijk, maar, bij gebrek onderzoeksgegevens
niet te bewijzen. De huidige situatie is echter wel beschreven. In het
onderzoek voor de commissie Remmelink, was het Niet Reanimerenbesluit één van
de te bestuderen ‘Medische beslissingen voor het levenseinde’. Op basis van dat
onderzoek is een schatting gemaakt van het vóórkomen van niet
Reanimeerbesluiten in Nederland. In de eerste plaats bleek dat alle
geïnterviewde specialisten ooit een Niet Reanimerenbesluit hadden genomen; 96 %
van hen had dat zelfs gedurende het laatste jaar gedaan. Op basis van de
onderzoeksgegevens viel voorts te berekenen dat per jaar in ziekenhuizen
ongeveer 90.800 Niet Reanimeerbesluiten worden genomen. Duidelijk werd ook dat
dit besluit in Nederland buiten het ziekenhuis veel minder vaak voorkomt.
De
90.800 besluiten in ziekenhuizen hebben betrekking op 6 % van de jaarlijkse 1,5
miljoen opnamen. Wanneer alleen naar overleden patiënten wordt gekeken, blijkt
dat bij 61 % van hen al voor het overlijden was besloten om niet te reanimeren.
In absolute gevallen komt dit overeen met 32.000 patiënten. Minstens zo
interessant is de bevinding dat voor 80 % van de mensen die niet acuut zijn
overleden, Niet Reanimerenbesluiten zijn genomen. Overigens blijkt uit deze
cijfers tevens, dat in lang niet alle gevallen waarin tot niet reanimeren is
besloten, een moment komt waarop daadwerkelijk van reanimeren wordt “afgezien”.
Bij 90.800 Niet Reanimeerbesluiten en 32.000 overledenen met een Niet
Reanimerenbesluit is immers 65 % van de mensen voor wie niet reanimeren was
afgesproken, levend uit het ziekenhuis ontslagen.
Al
met al kan worden gesteld dat het Niet Reanimerenbesluit een zeer veel
voorkomende beslissing is en deel uitmaakt van de dagelijkse praktijk in
ziekenhuizen. Mede hierom is het van belang dat deze besluiten zorgvuldig
worden genomen met in achtneming van alle aspecten die
daarbij
een rol spelen. Hier zal ik in het volgende hoofdstuk op ingaan.
Hoofdstuk 5. Het Niet
Reanimerenbeleid
5.1. Inleiding
In
ziekenhuizen moet regelmatig worden beslist of een patiënt wel of niet
gereanimeerd moet worden. In 1991 heeft het Centraal Begeleidings Orgaan (CBO)
een belangrijke aanzet gegeven voor de discussie om wel of niet te reanimeren
door het uitbrengen van de nota “Beleid niet reanimeren”. Omdat verschillende disciplines
in de commissie waren vertegenwoordigd, was een goede onderbouwing
gegarandeerd. Veel aandacht was besteed aan de vraag in welke situaties al dan
niet Niet Reanimeren afspraken zouden moeten worden overwogen, wie bij het
besluitvormingsproces betrokken zouden moeten zijn en aan de kwestie van de
verslaglegging. Voor vele medisch-ethische commissies is deze nota een
belangrijk hulpmiddel geweest bij de discussies over dit moeilijke onderwerp.
In
dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de definitie van een Niet
Reanimerenbeleid, wordt ingegaan op de aspecten die in de besluitvorming een
rol spelen; wetgeving, vastlegging en evaluatie van het Niet Reanimerenbeleid.
5.2.
Definitie
Onder
een Niet Reanimerenbeleid wordt verstaan[11]:
“Een
geheel van geformaliseerde afspraken op afdelings- en/ of instellingsniveau
over het niet reanimeren van patiënten;
Het is een afspraak tussen arts, verpleging en andere betrokkenen om bij
het optreden van ademhalings- en/ of circulatiestilstand geen actie te
ondernemen om de ademhaling en/ of circulatie weer op gang te krijgen”.
5.3
Besluitvorming
De
besluitvorming inzake wel of niet reanimeren moet meer als een proces gezien
worden dan als een gebeurtenis: patiënt en arts moeten de tijd krijgen en nemen
om zich een oordeel te vormen. Niet Reanimeerbesluiten kunnen bovendien deel
uitmaken van een groter geheel van besluiten om behandelingen na te laten.
Aspecten die een rol spelen bij de besluitvorming om wel of niet te reanimeren
zijn:
·
Kansloze reanimatie
Als vanuit medisch oogpunt gezien de
reanimatiepoging geen kans van slagen heeft, wordt wel gesproken van een
kansloze reanimatie. Of een reanimatie kansloos zal zijn kan alleen door de arts
op grond van zijn kennis en ervaring worden beoordeeld en dit impliceert dat de
arts zonder de patiënt te raadplegen tot het oordeel kansloze reanimatie kan en
mag komen.
Op grond hiervan wordt een Niet Reanimerenafspraak
afgesproken op medische indicatie, wat inhoudt dat de arts een besluit heeft
genomen niet over te gaan op een reanimatie wanneer dit nodig mocht zijn, omdat
er medisch gezien sprake is van een kansloze reanimatie. Factoren die hierbij
van belang kunnen zijn, zijn vooral de aard van de ziekte en wellicht de
leeftijd van de patiënt.
Dit punt dient nog wel een vermelding. Het oordeel
van de arts dat een reanimatie kansloos is betekend dat de toestemming van de
patiënt niet nodig is omdat zijn mening de gang van zaken niet kan beïnvloeden,
maar dit wil niet zeggen dat de patiënt daardoor ook niet meer geïnformeerd
dient te worden over het gemaakte besluit om niet te reanimeren indien dit
nodig mocht zijn. Dit zal verder in het verslag nog aan de orde worden gesteld.
·
Ongewenste reanimatiepoging
Onder een ongewenste reanimatiepoging wordt
verstaan, een reanimatiepoging die kan resulteren in een verlenging van het
leven, maar het resultaat zal een niveau van lichamelijk en geestelijk
functioneren zijn, dat niet de wens van de patiënt is of dat niet geacht kan
worden de wens te zijn of in het belang te zijn van de patiënt.
Uitgangspunt is dat de patiënt zelf over alle
vormen van medisch handelen beslist en hierdoor in staat gesteld wordt door
zijn behandelend arts die de arts hierover optimale informatie verstrekt. Wel
dient onderscheid gemaakt te worden tussen ‘wilsbekwame’ en ‘wilsonbekwame’
patiënten.
·
Wilsbekwame en wilsonbekwame patiënt
Om te bepalen of een patiënt bekwaam is of niet,
kunnen volgens het CBO twee benaderingswijzen worden gekozen.
-
Categorie-benadering: of
men wel of niet tot een bepaalde groep behoort, bepaalt of iemand wilsbekwaam
is.
-
Functionele benadering: de
individuele vermogens van de patiënt met betrekking tot een bepaalde beslissing
zijn bepalend voor het oordeel over zijn wilsbekwaamheid. Voor deze beoordeling
gaat men na in hoeverre de patiënt, besef heeft van de situatie waarin hij
verkeert; de gegeven informatie kan begrijpen; op grond hiervan tot een besluit
kan komen; de consequenties van dit besluit kan overzien.
De medische praktijk sluit het beste aan bij de
tweede funcitionele benadering die dan ook als uitgangspunt wordt genomen. Ook
juridisch gezien is dit de juiste benadering.
Besluitvorming
in geval van een wilsbekwame patiënt
Initiatief
patiënt. De wens van een
wilsbekwame patiënt om niet te worden gereanimeerd moet worden gerespecteerd.
Wanneer een patiënt zijn arts op de hoogte heeft gebracht van zijn wensen, moet
de arts zich ervan overtuigen dat er sprake is van een geïnformeerde keuze. Het
geven van alle relevante informatie behoort tot de
verantwoordelijkheden van de arts. De
informatie mag niet alleen uit advies bestaan.
Initiatief
arts. Wanneer een arts meent dat
een Niet Reanimerenbesluit moet worden genomen, moet hij of zij dit met de
patiënt bespreken. De arts moet alle informatie aan de patiënt verschaffen,
zodat de patiënt samen met de arts tot een besluit kan komen.
Ongeacht wie het initiatief neemt, gelden de
volgende specificaties:
1.
Wanneer een reanimatie
medisch gezien kansloos is, wordt een Niet Reanimerenbesluit genomen.
2.
Wanneer het de wens
van de patiënt is om wel te worden gereanimeerd, terwijl de reanimatie medisch
gezien kansloos is, moet de arts zich inspannen om de patiënt de situatie uit
te leggen. Blijft de patiënt bij zijn mening dan wordt toch niet gereanimeerd.
Van deze beslissing moet de patiënt wel op de hoogte worden gebracht.
3.
Wanneer het de wens
van de patiënt is om wel te worden gereanimeerd, terwijl de arts de reanimatie
disproportioneel acht, moet de arts zich inspannen om de patiënt de situatie
uit te leggen. Blijft de patiënt bij zijn mening dan wordt geen Niet
Reanimerenbesluit genomen.
4.
Wanneer de wens van
de patiënt de grondslag vormt voor een Niet Reanimerenbesluit, kan deze altijd
het genomen besluit herroepen.
Besluitvorming
in het geval van een wilsonbekwame patiënt
In een aantal gevallen staat wilsonbekwaamheid van
de patiënt zijn of haar betrokkenheid bij een Niet Reanimerenbesluit in de weg.
Om de wilsbekwaamheid van een patiënt met betrekking tot Niet
Reanimerenbesluiten te evalueren, moet in een gesprek met de patiënt worden
nagegaan: of de informatie over de kans van slagen goed is begrepen; of de
patiënt de gevolgen van het besluit overziet; of aan het besluit van de patiënt
redenering ten grondslag ligt die qua validiteit in verhouding staat tot de
kans op succes van de reanimatie, dit wil zeggen dat voor een weigering van een
kansrijke reanimatie een strengere eis geldt dan voor het weigeren van een
kansrijke reanimatie met slechte kans van slagen.
Een patiënt die niet aan al deze criteria voldoet,
kan met betrekking tot het nemen van een Niet Reanimerenbesluit wilsonbekwaam
worden geacht. Wanneer de arts (eventueel in overleg met een tweede arts) tot
het oordeel komt dat iemand wilsonbekwaam is, wordt in de medisch status
vastgelegd op basis waarvan hij of zij tot zijn of haar oordeel is gekomen.
Wanneer een arts meent dat een wilsonbekwame
patiënt niet moet worden gereanimeerd, gelden de volgende specificaties:
1.
Wanneer een
reanimatie medisch gezien kansloos is, kan het Niet Reanimerenbesluit worden
genomen.
2.
Als de reanimatie
niet medisch gezien kansloos is en er van de wilonbekwame patiënt een
duidelijke wens inzake niet reanimeren bekend is, bijvoorbeeld via naasten of
via een schriftelijke wilsverklaring, wordt deze in principe gerespecteerd. Dit
geldt ook voor de mening van een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger.
3.
Als de reanimatie
niet medisch gezien kansloos is en geen duidelijke mening van de wilsonbekwame
patiënt bekend is, moet worden vastgesteld of de reanimatie een redelijke kans
van slagen heeft en of de reanimatie in het belang van de patiënt is, hierin
moet gekeken worden naar de mate van lijden, de mogelijkheden tot communicatie
en de verwachte levensduur van de patiënt. Daarbij moet zoveel mogelijk vanuit
de patiënt worden geredeneerd. Alleen de belangen van de patiënt zijn relevant.
De arts heeft hierin de eindverantwoordelijkheid.
·
De rol van de verpleegkundige
Het is van belang dat verpleegkundigen betrokken
worden in de besluitvorming omtrent het wel of niet reanimeren. Dit omdat
verpleegkundigen de meeste kans hebben om een patiënt met een
circulatiestilstand aan te treffen. Alhoewel het toepassen van het Niet
Reanimeren-beleid juridisch gezien een medisch verantwoordelijkheid is, kunnen
verpleegkundigen wel degelijk invloed hebben op het besluitvormingsproces.
Behalve inzicht in de patiëntenzorg hebben verpleegkundigen vaak ook een goede
kijk op de relationele situatie van de patiënt. Deze informatie kan bij het
bespreken van het Niet Reanimerenbeleid met en over de patiënt van belang zijn.
Verpleegkundigen moeten in staat zijn hun
observaties te vertalen in handelen. Dat betekent dat het vermoeden dat een
patiënt een verhoogd risico heeft op het krijgen van een circulatie- en
ademhalingsstilstand omgezet moet worden in concrete acties.
Een van de belangrijkste taken van de
verpleegkundige is het signaleren van behoeftes bij de patiënt. Het kan zijn
dat de patiënt een Niet Reanimerenverklaring heeft of aangeeft te willen praten
over zijn of haar wensen ten aanzien van wel niet reanimeren. Als de
verpleegkundige op de hoogte is van de inhoud van het Niet Reanimerenbeleid,
kan zij signaleren wanneer het bespreken daarvan relevant is. Misschien heeft
de patiënt een verhoogd risico, maar ook een kans van slagen.
De indruk die de verpleegkundige heeft van de
zorgsituatie van de patiënt moet zo zorgvuldig mogelijk worden verwoord in besprekingen.
Door expliciet te maken welke observaties en feiten hebben geleid tot die
indruk, draagt de verpleegkundige bij aan de gesprekken over wel of niet
reanimeren.
De verpleegkundige kan het gesignaleerde naar
voren brengen in het multidisciplinair overleg, zodat hierdoor ook
deskundigheid opgebouwd kan worden in het nemen van beleidsbeslissingen.
Verpleegkundige zorg heeft haar eigen context. Verpleegkundigen zijn gewend de
patiënten met al hun mogelijkheden serieus te nemen. Dit kan als een op relatie
gerichte beroepsattitude beschreven worden. In de praktijk hebben
verpleegkundigen hierdoor belangrijke, vaak impliciet blijvende ervaringen met
de patiënt. Mede hierdoor komt dikwijls de verpleegkundige visie op de patiënt
niet overeen met de visie van de behandelend arts. De vanzelfsprekendheid om
bepaalde onderwerpen wel te bespreken en andere niet, kan worden doorbroken
door elkaar vragen te stellen en ideeën uit te wisselen.
Daarnaast kunnen verpleegkundigen een belangrijke
rol spelen bij de besluitvorming door informatie te verschaffen over de
medische toestand van de patiënt. Ook zullen zij bij wilonbekwame patiënten de
naasten in een aantal gevallen kunnen aanvullen op het punt van de waarden die
voor de patiënt belangrijk waren.
5.4. Wetgeving
Juridisch
gezien is niet reanimeren niets anders dan het afzien of niet inzetten van een
medisch geïndiceerde behandeling. Officieel is het de arts die het beleid
rondom wel of niet reanimeren bepaalt en daarin de verantwoordelijkheid draagt,
maar dat betekent niet dat de verpleegkundige daar geen rol in heeft. De
(hoofdbehandelend) arts is echter de eindverantwoordelijke voor het genomen
besluit. Inzake het Niet Reanimerenbeleid zijn een aantal wetten van kracht:
·
De WGBO
De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst is
vanaf 1 april 1995 in werking getreden en is ontstaan uit de beweging om de
rechten van de patiënt te versterken en een meer evenwichtige situatie in de
hulpverlening te bewerken. In de WGBO zijn de rechten en plichten van de
patiënt en de hulpverlener wettelijk geregeld en regelt de
beslissings-bevoegdheid van de patiënt over zijn behandeling. De WGBO is een
onderdeel van het Burgerlijk Wetboek. Eén van de belangrijkste wetten van de
WGBO die van toepassing is op het Niet Reanimerenbeleid is de informatieplicht.
In de WGBO is de informatieplicht als volgt
omschreven[12]:
“Art.7:448.1.
De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd
schriftelijk in over het voorgenomen
onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het
onderzoek, de behandeling en gezondheidstoestand van de patiënt. De
hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft
bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen.
2. bij
het uitvoeren van de in lid 1. neergelegde verplichting laat de hulpverlener
zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien
van: de aard en het doel van het onderzoek of behandeling die hij noodzakelijk
acht en van de uit te voeren handelingen; de te verwachten gevolgen en risico’s
daarvan voor de gezondheid van de patiënt; andere methoden van onderzoek of
behandeling die in aanmerking komen; de staat en de vooruitzichten met
betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek
of behandeling.
3. De
hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichting slechts onthouden voor zover
het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren.
Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de
desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De
inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer
te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin
bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een ander hulpverlener heeft
geraadpleegd.”
De plicht tot informeren is niet onbegrensd. In de
wet zijn twee gronden geformuleerd die voor de hulpverlener een plicht om niet
te informeren met zich brengen. Indien het de uitdrukkelijke wens is van de
patiënt niet te worden geïnformeerd, moet deze wens gerespecteerd worden. Deze
plicht tot niet-informeren kent echter ook weer een uitzondering:
“Art
7:449. Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen
ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het
belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit
voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.”
De arts is gezien bovengenoemde wetten volgens de
WGBO verplicht de patiënt te informeren wanneer een Niet Reanimerenbesluit bij
de patiënt is gemaakt. Als de patiënt niet geïnformeerd wordt over het besluit
overtreedt de arts de wet. Het is daarom van belang dat het Niet
Reanimerenbesluit samen met de patiënt wordt gemaakt, zodat de patiënt
geïnformeerd wordt over de besluitvorming en hier ook een rol in kan hebben.
Wanneer er sprake is van een Niet Reanimerenbeleid
op medisch indicatie is het van belang dat de patiënt hierover geïnformeerd
wordt en de arts is dit gezien de WGBO verplicht, tenzij dit voor de patiënt
“kennelijk ernstig nadeel” kan opleveren. Dit kan bijvoorbeeld van toepassing
zijn als het meedelen van het besluit zo’n psychische belasting met zich
meebrengt dat er risico op zelfdoding bestaat. Wanneer de arts afziet van het
geven van informatie en het besluit niet wil meedelen aan de patiënt, schrijft
de WGBO voor dat hij eerst een collega raadpleegt.
Ook heel belangrijk is het feit dat de
hulpverlener verplicht is een dossier van de patiënt aan te leggen en dat de
patiënt volgens de WGBO recht heeft op inzage in het dossier (art. 7: 454, 455, 456). Hierdoor kan het
zijn dat de patiënt in het dossier een Niet Reanimerenbesluit leest terwijl hij
of zij hiervan niet op de hoogte was gesteld door de arts. De patiënt kan de
arts verantwoording vragen wanneer hij of zij een Niet Reanimerenbesluit in het
dossier ziet staan, waarvan de patiënt niet op de hoogte was.
·
De Wet BIG
De Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg is in
werking getreden in 1998. De wet BIG is een kwaliteitswet. Het doel is
enerzijds kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en
anderzijds de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.
De wet geeft voorwaarden voor het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de
beroepsuitoefening. Dit met doel de patiënt te beschermen.
Wanneer de arts inzake het Niet Reanimerenbeleid
in gebreke blijft om de patiënt te informeren, kan de verpleegkundige hem of haar
op dit gebrek wijzen. De verpleegkundige moet blijven signaleren en
rapporteren, wanneer de verpleegkundige dit niet doet, kan de verpleegkundige
tuchtrechterlijk vervolgd worden voor het in gebreke blijven in de
rapporterende en signalerende rol. Verpleegkundigen dienen dan ook altijd
notities te maken in het verpleegkundig dossier over de acties die zij hebben
ondernomen.
Ook heeft de verpleegkundige deskundigheid op het
gebied van observatie en draagt de verpleegkundige hierin ook
verantwoordelijkheid. De verpleegkundige heeft de plicht de wensen van de
patiënt inzake wel of niet reanimeren aan de arts door te geven en niet te
negeren.
·
De Kwaliteitswet Zorginstellingen
De Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) betreft
elke instelling die zorg levert zoals omschreven in de Ziekenfondswet en de
Algemene wet bijzondere zieketekosten: ziekenhuizen, verpleeginrichtingen,
privéklinieken, gezondheidscentra, enzovoort. De KWZ verplicht de instellingen
tot levering van verantwoorde zorg. De instelling heeft hierdoor ook
verantwoordelijkheden ten aanzien van het Niet Reanimerenbeleid. Dit kan
bijvoorbeeld betekenen dat de instelling zich inspant om maatregelen te
treffen, bijvoorbeeld protocollering, die ervoor zorgen dat het beleid rondom
reanimeren is vastgelegd.
5.5. Vastlegging
Een
eenmaal genomen Niet Reanimerenbesluit moet duidelijk en ondubbelzinnig in de
medische status en in het verpleegkundig dossier worden vastgelegd. Er zijn
drie duidelijke redenen waarom een Niet Reanimerenbesluit moet worden vastgelegd.
Opschrijven informeert; het zet de schrijver aan tot motiveren en het draagt
bij aan de toetsbaarheid van de beslissing. Vastleggen dat voor een bepaalde
patiënt tot niet reanimeren is besloten, is nodig om alle betrokkenen in de
zorg rondom de patiënt van het besluit op de hoogte te brengen. Om die
informatie optimaal beschikbaar te doen zijn, is het nodig om het besluit zowel
in de medische als in de verpleegkundige status te noteren. Het alleen noteren
van een code of letters is niet voldoende. Naast het besluit moeten ook de
beweegredenen worden genoteerd. Het omschrijven van de redenen voor het besluit
komt de kwaliteit van de besluitvorming ten goede. Opschrijven waarom tot een
Niet Reanimenbesluit is besloten, kan ook aanleiding zijn om na te denken over
het nalaten van andere behandelingen.
De
notatie voor een Niet Reanimerenbesluit kent vele verschillende symbolen en
notatievormen. Aan een notatie moet wel de minimale eis gesteld worden dat deze
ondubbelzinnig is en goed herkenbaar. Een afkorting als NR verdient daarom de
voorkeur boven cijfercombinaties en kleurcodes. Aan het bed van de patiënt
moeten bij voorkeur geen tekens worden aangebracht die duiden op een Niet
Reanimerenbesluit. Zelfs al zou dit de herkenbaarheid bevorderen, het gevaar
van stigmatisering lijkt groter dan het voordeel.
5.6.
Evaluatie
Een
eenmaal genomen Niet Reanimerenbesluit kan uiteraard ook weer worden
ingetrokken. Wanneer bijvoorbeeld de toestand van de patiënt verbetert, kan dit
een reden zijn om een genomen Niet Reanimerenbesluit weer ongedaan te maken.
Wanneer de wens van de patiënt de grondslag vormt voor een Niet
Reanimerenbesluit kan de patiënt dit besluit ten allen tijde herroepen.
Daarom
is het nodig om een genomen Niet Reanimerenbesluit regelmatig te evalueren. Hoe
vaak dit moet gebeuren is afhankelijk van de toestand van de patiënt, maar als
richtlijn kan hiervoor wel eens per week worden aangenomen. Dit zou besproken
en geëvalueerd kunnen worden tijdens het multidisciplinair overleg wat eens per
week plaatsvindt. Op afdelingen waar de toestand van de patiënt snel kan
veranderen (bijvoorbeeld Intensive Care Unit) zou de evaluatie vaker plaats
kunnen vinden. Bij zo’n evaluatie zal moeten worden nagegaan of de redenen voor
het genomen besluit nog steeds gelden.
5.7. Protocollering
Tot
nu toe is er voornamelijk over de inhoud van een Niet Reanimerenbeleid
gesproken. Een Niet Reanimerenbeleid kan worden vastgelegd in een protocol. Vanaf
de eerste ziekenhuisprotocollen tot heden is er een enorme ontwikkeling geweest
aangaande het onderwerp.
De
eerste ziekenhuisprotocollen voor Niet Reanimeerbesluiten zijn al aan het eind
van de jaren zestig in de Verenigde Staten opgesteld. Het duurde echter tot
1976 voordat men met dergelijke protocollen naar buiten trad. Halverwege de
jaren tachtig kwamen protocollen in ongeveer de helft van de ziekenhuizen voor
in de Verenigde Staten. Gegevens over het voorkomen van Niet Reanimeren
protocollen in Nederlandse ziekenhuizen ontbreken, toch blijkt dat veel
ziekenhuizen in Nederland zich bezighouden met het invoeren van een protocol
ten aanzien van het Niet Reanimerenbeleid. Dat protocollen bestaan betekent
uiteraard niet dat ze geen nadelen hebben. Tegen protocollen zijn als bezwaren
naar voren gebracht dat ze:
·
te algemeen zijn om
bruikbaar te zijn in het individuele geval
·
verkeerde
beslissingen kunnen legitimeren
·
het zicht
vertroebelen op wie verantwoordelijk is
·
de professionele
autonomie aantasten
·
een bepaald
mensbeeld impliceren waarmee niet iedereen het eens hoeft te zijn
Daartegenover
zijn ook veel positieve kenmerken te benoemen:
·
ze kunnen de
kwaliteit van de besluitvorming ten goede komen door een referentiekader te
bieden en zo ad hoc beslissingen verhindering
·
ze vormen een
antwoord op de grotere behoefte aan toetsbaarheid van het medisch handelen
Een
afweging tussen deze voor- en nadelen hoeft echter niet een geheel theoretisch
debat te zijn. Onderzoek naar het effect van Niet Reanimeren protocollen heeft
inmiddels uitgewezen dat:
1.
de frequentie
waarmee een Niet Reanimerenbesluit werd genoteerd toenam na het invoeren van
een protocol
2.
het instellen van
een protocol er toe heeft bijgedragen dat er niet langer vruchteloze pogingen
worden gedaan om de dood uit te stellen
3.
vage en impliciete
afspraken plaats maakten voor expliciete Niet Reanimeerbesluiten.
Mede
gezien deze positieve resultaten valt de balans in het voordeel van de
protocollen uit. Bovendien blijken de nadelen goed te kunnen worden opgevangen
wanneer men een protocol niet als een wet beschouwt waaraan in alle situaties
moet worden voldaan. Ook al bieden protocollen regels, dat wil nog niet zeggen
dat nooit van die regels mag worden afgeweken. Men zal zich daarvoor wel moeten
kunnen verantwoorden, maar juist daarvan mag een verhoging van de kwaliteit van
de besluitvorming worden verwacht. Zo blijft de verantwoordelijkheid voor
besluitvorming en besluit liggen waar deze hoort: bij de arts.
Tot
slot nog iets over het opstellen en maken van een Niet Reanimeren protocol. Het
is wenselijk dat vertegenwoordigers van diverse disciplines hierin te
betrekken. Het lijkt daarom zinvol, het opstellen van een Niet Reanimerenbeleid
op te nemen in de taken van de medisch-ethische commissie. Verder is het van
groot belang naast het opstellen en invoeren van een protocol, dit gepaard te
laten gaan met scholing, zodat alle betrokkenen met de ethische en juridische
uitgangspunten vertrouwd raken. Uit recent onderzoek is gebleken dat zulke
bijscholing gunstig effect heeft op de zorg voor Niet Reanimeren patiënten.
5.8. Beleid binnen het Medisch Centrum Leeuwarden
Sinds 1992, na de
verschijning van het rapport “Beleid niet reanimeren” geautoriseerd door de Wetenschappelijke
Raad van het CBO in 1991, werd de bij dit rapport behorende appendix: proeve
van een ziekenhuisbeleid “niet reanimeren” binnen het Medisch Centrum
Leeuwarden van kracht. Het beleid binnen het MCL is dat iedereen in acute
situaties gereanimeerd wordt, zonder beperkingen voor medische interventies.
Patiënten worden altijd gereanimeerd tenzij:
a.
de patiënt zelf
schriftelijk of mondeling heeft aangegeven niet gereanimeerd te willen worden
b.
de arts het besluit
heeft genomen om niet te reanimeren indien dit nodig mocht zijn, al dan niet in
samenspraak met de patiënt
De directie
ziekenhuiszorg van het MCL heeft de Medisch Ethische Commissie (MEC) verzocht
om het beleid te herzien, omdat de praktische uitwerking van het beleid
onvoldoende aan de orde komt. Ook is sinds 1995 de wet WGBO van kracht is
geworden en deze wet is van invloed op de besluitvorming en
patiëntenvoorlichting.
De MEC heeft het
beleid herzien en een protocol opgesteld ten aanzien van Niet Reanimeren. Dit
protocol is aangereikt aan de Verpleegkundige Advies Raad (VAR), waarin
verpleegkundigen van verschillende afdelingen binnen het MCL vertegenwoordigd
zijn. De VAR heeft aanbevelingen gedaan aan de MEC om tot een helder en
bruikbaar protocol te komen wat hanteerbaar is binnen het MCL. Sinds oktober
2000 is het protocol definitief, maar is tot op heden nog niet geïntroduceerd
en ingevoerd binnen het MCL.
Hoofdstuk 6. Samenvatting
hoofdstuk 1 t/m 5
6.1.
Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een
samenvatting van de beschreven theorie, zoals die te vinden is in Hoofdstuk 1
tot en met Hoofdstuk 6 van dit onderzoeksverslag
Een hartstilstand
heeft de hoogste medische urgentie omdat, meer dan in menig andere situatie,
het leven op het spel staat. Verpleegkundigen en artsen zullen een
reanimatiepoging starten om het hart en de ademhaling van de patiënt weer op
gang te brengen. In veel ziekenhuizen en instellingen voor gezondheidszorg is
de discussie over het beleid ten aanzien van het niet reanimeren van patiënten
met een slechte prognose voor wat betreft levenskansen of de toestand van
onherstelbaar en/ of progressief lichamelijk lijden nog in volle gang. De
problematiek, zowel medisch, ethisch en juridisch is dan ook niet eenvoudig.
Zeker omdat ook uiteenlopende opvattingen hieromtrent een rol spelen. Wanneer
er wordt afgezien van reanimatie, op welke gronden dan ook, zullen goede
afspraken moeten worden gemaakt tussen al diegenen die betrokken zijn en is het
belangrijk dat er duidelijkheid bestaat over de te volgen gedragslijn.
Hoofdstuk
1. Het onderzoeksverslag is
geschreven vanuit het oogpunt van de mensvisie, wat wil zeggen dat de mens
uniek is en ieder mens zich onderscheidt van de ander, en de visie op
verplegen, wat inhoudt dat de patiënt in zijn totale context moet worden
benaderd, verpleegd en behandeld. Bij het verplegen van de patiënt dient een
samenwerkingsverband met de patiënt te bestaan waarin ook andere disciplines
betrokken kunnen zijn, waarbij zowel de betrokken disciplines als de patiënt
rechten en plichten hebben.
Hoofdstuk
2. richt zich op de biologie
van hart en bloedvaten, zodat er inzicht wordt gegeven in de functie en werking
van het hart voordat wordt ingegaan op het onderwerp van het onderzoeksverslag.
Het hart heeft zuurstofvoorziening van het lichaam en het verwijderen van
afvalstoffen uit het lichaam als belangrijkste functie. Het hart pompt het
bloed door het lichaam door middel van circulatie. Tijdens de circulatie van
het bloed hebben slagaders en aders een belangrijke functie, waardoor
zuurstofrijk en zuurstofarm bloed door het lichaam kan stromen.
Wanneer er een
circulatiestilstand optreedt verliest de patiënt binnen tien seconden het
bewustzijn. Per jaar sterven ongeveer 15.000 personen in Nederland aan een
circulatiestilstand. Dit geeft een indruk van het aantal potentieel te redden
personen.
Hoofdstuk
3. gaat over Reanimeren. De
definitie van een reanimatie luidt als volgt: “een behandeling voor het acuut
falen van de bloedsomloop en/ of ademhaling, waarvan tenminste hartmassage en/
of beademen deel uitmaakt en zonder welke de dood zeker zal intreden.” De
ontstaansgeschiedenis van reanimaties begint waarschijnlijk al in de Bijbel,
waarbij de mens een poging ondernam om de mens weer tot leven te wekken.
De oorsprong van de
huidig reanimatietechniek ligt in de jaren vijftig van deze eeuw, waarbij
hartmassage en mond op mond beademing als techniek werd gehanteerd. Voordat
begonnen kan worden met de techniek moet bij een circulatiestilstand eerst de
diagnose worden vastgesteld. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het ABC
schema of het Nederlandse Reanimatieschema. Tijdens en na de uitvoering van een
reanimatie kunnen complicaties optreden. De kans dat een reanimatie slaagt is
klein, ongeveer 13% van de mensen die buiten het ziekenhuis worden gereanimeerd
verlaten levend het ziekenhuis. 15,2 % van de mensen die binnen het ziekenhuis
worden gereanimeerd verlaten levend het ziekenhuis.
Hoofdstuk
4. gaat over Niet Reanimeren.
De definitie van een Niet Reanimerenbesluit
luidt als volgt: “de afspraak om niet te reanimeren houdt in dat geen enkele
vorm van hartmassage, electroconversie of beademing wordt toegepast bij acuut
falende of ontbrekende bloedsomloop en/ of ademhaling”, samenvattend: “een
geëxpliciteerd, anticiperend besluit om af te zien van een reanimatie wanneer
een patiënt een hart en/ of ademhalingsstilstand krijgt”. Wel of niet
reanimeren kwam voor het eerst in 1970 ter discussie te staan in Nederland,
terwijl in de Verenigde Staten in 1974 al met richtlijnen kwam inzake
reanimeren en deed het Niet Reanimerenbesluit zijn intrede. Een Niet
Reanimerenbesluit is een zeer veel voorkomende beslissing en maakt deel uit van
de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis. Daarom is het van belang dat deze besluiten
zorgvuldig worden genomen met in achtneming van alle aspecten die daarbij een
rol spelen.
Hoofdstuk
5. gaat over het Niet
Reanimerenbeleid. In 1991 heeft het CBO een belangrijke aanzet gegeven voor de
discussie om wel of niet te reanimeren door het uitbrengen van een rapport:
“Beleid niet reanimeren”. Onder een Niet Reanimerenbeleid wordt verstaan: “een
geheel van geformaliseerde afspraken op afdelings- en/ of instellingsniveau
over het niet reanimeren van patiënten; het is een afspraak tussen arts,
verpleging en andere betrokkenen om bij het het optreden van ademhalings- en/
of circulatiestilstand geen actie te ondernemen om de ademhaling en/ of
circulatie weer op gang te krijgen”. De besluitvorming inzake wel of niet
reanimeren moet meer als een proces gezien worden dan als een gebeurtenis.
Aspecten die een rol spelen bij de besluitvorming worden genoemd: kansloze
reanimatie, ongewenste reanimatiepoging, wilsbekwame en wilsonbekwame patiënt
en de rol van de verpleegkundige.
Juridisch gezien is niet
reanimeren niets anders dan afzien of niet inzetten van medisch geïndiceerde
behandeling. De hoofdbehandelend arts is eindverantwoordelijk voor het genomen
besluit. Een aantal wetten zijn bij het Niet Reanimerenbeleid van kracht: De
WGBO, De wet BIG en De Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Een genomen Niet
Reanimerenbesluit moet duidelijk en ondubbelzinnig worden vastgelegd in het
medisch en verpleegkundige dossier. In het medisch dossier dienen bovendien de
redenen van het besluit te worden uiteengezet. Het genomen besluit moet
regelmatig worden geëvalueerd, afhankelijk van de toestand van de patiënt, maar
als richtlijn kan eens per week worden aangenomen.
Ook wordt in dit
hoofdstuk kort ingegaan op het huidige beleid binnen het Medisch Centrum
Leeuwarden. Binnen de instelling wordt wel een Niet Reanimerenbeleid
gehanteerd, maar er is nog geen protocol geïmplementeerd binnen de instelling.
Hoofdstuk 7. Het Praktijkonderzoek
7.1. Inleiding
In
dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van het praktijkonderzoek dat
verricht is in het Medisch Centrum Leeuwarden op de afdelingen Cardiologie. Er
zal eerst een beschrijving worden gegeven van het gekozen meetinstrument waarna
de onderzoekspopulatie volgt en een beschrijving wordt gegeven van de verwerking
van de gegevens.
7.2. Beschrijving van het onderzoek
In
mijn praktijkonderzoek heb ik mijn specifiek gericht op de vraagstelling:
“Wat zijn de determinanten van
de beslissing om wel of niet te reanimeren binnen het Medisch Centrum Leeuwarden,
afdelingen Cardiologie, en in hoeverre verschillen artsen, verpleegkundigen en
patiënten van mening over deze criteria?”
Voor het uitwerken van
de hierboven genoemde vraagstelling was het nodig om eerst te bepalen wie de
actoren zijn bij het nemen van een Niet Reanimerenbeleid. Uitgangspunt is dat
de patiënt en de arts de centrale actoren zijn. Het gaat om het leven en
lichaam van de patiënt. De arts is
uiteindelijk verantwoordelijk voor het behandelplan waarvan het Niet
Reanimerenbeleid deel uitmaakt. Toch
moet hier aan worden toegevoegd dat het bij de besluitvorming niet alleen om de
arts en de patiënt gaat. Rond de arts en de patiënt staan nog anderen zoals
familie en verpleegkundigen. Vooral de laatstgenoemden worden vaak bij de
besluitvorming rondom het Niet Reanimerenbeleid buiten beschouwing gelaten,
omdat de arts verantwoordelijk is voor het genomen Niet Reanimerenbeleid in
tegenstelling tot de verpleegkundige.
Ik heb ervoor gekozen
om mijn praktijkonderzoek niet alleen op verpleegkundigen te richten, maar ook
op artsen en patiënten. Dit omdat binnen de besluitvorming rondom het Niet
Reanimerenbeleid de arts en de patiënt wel de centrale actoren zijn, maar
verpleegkundigen hierbij een grote rol spelen.
7.3.
Beschrijving meetinstument
Voor mijn
praktijkonderzoek heb ik ervoor gekozen om onder artsen, verpleegkundigen en
patiënten een schriftelijke enquête te houden. De enquête is een
onderzoeksstrategie waarmee de onderzoeker, door het afnemen van een
vragenlijst bij de onderzochten informatie verzamelt, vaak bestaande uit open
en gesloten vragen.
Ik heb voor deze
methode gekozen omdat ik door middel van een enquête een grote populatie in een
keer kan ondervragen en minder tijdrovend is dan een interview. Een enquête is
vaak wat indirecter van aard dan een interview waardoor respondenten zich vaak
meer bloot durven geven. Ook kan de enquête door de respondent ingevuld worden
waar en wanneer hij wil, zonder dat hij of zij aan een interviewtijd gebonden
is.
De enquête voor
verpleegkundigen bestond uit totaal 33 hoofdvragen onderverdeeld in subvragen
die zowel open als gesloten waren.
De enquête voor artsen
bestond uit 27 hoofdvragen onderverdeeld in subvragen die voornamelijk uit
gesloten vragen bestond.
De enquête voor
patiënten bestond uit 20 gesloten hoofdvragen met enkele gesloten subvragen.
7.4.
Onderzoekspopulatie
Het praktijkonderzoek
is verricht binnen het specialisme Cardiologie van het Medisch Centrum
Leeuwarden. Het specialisme Cardiologie bestaat uit: Polikliniek cardiologie,
Coronary Care Unit en Cardiologische vervolgafdeling. Binnen het specialisme
zijn 6 cardiologen werkzaam op de polikliniek en in de kliniek en 3
arts-assistenten binnen de kliniek op de afdelingen Cardiologie. Op de
afdelingen Cardiologie zijn gespecialiseerde verpleegkundigen werkzaam met
Coronary Care aantekening, verpleegkundigen HB0-V, inservice verpleegkundigen,
leerlingen en stagiaires.
·
Cardiologen en arts-assistenten
In
totaal heb ik 6 cardiologen persoonlijk een enquête opgestuurd. Van de 6 enquêtes
heb ik 4 ingevuld teruggestuurd gekregen. De benaderde 3 arts-assistenten
hebben alledrie hun medewerking verleend.
Respons: 7 Non
respons: 2
·
Verpleegkundigen
In
totaal heb ik 30 verpleegkundigen een enquête gestuurd verspreid over de afdeling
Coronary Care en Cardiologische vervolgafdeling. Van de 30 enquêtes heb ik er
22 ingevuld terug gekregen.
Respons: 22 Non Respons: 8
·
Patiënten
Voor het ondervragen van patiënten was toestemming
nog van de Raad van Bestuur van het Medisch Centrum Leeuwarden. Omdat het hier
een enquête betrof werd ik doorgestuurd naar de Patiëntenvoorlichting binnen
het ziekenhuis, deze hebben hun medewerking verleend aan mijn onderzoek door
mijn patiëntenenquête kritisch te beoordelen en uiteindelijk goed te keuren.
Ook waren zij erg enthousiast over het onderzoek en zeer benieuwd naar de
resultaten. Na goedkeuring van de patiëntenvoorlichting had ik nog goedkeuring
nodig van het afdelingshoofd van de afdelingen Cardiologie. Hij heeft na het
lezen van de enquête zijn medewerking verleend.
In totaal heb ik 25 patiënten gevraagd om mee te
werken aan mijn onderzoek door
persoonlijk de enquête te overhandigen en
mondelinge uitleg te geven. Van de 25 gevraagde patiënten wilden 5 patiënten
niet meewerken aan de enquête. Bij navraag leverde dit de volgende argumenten
op:
-
Te moe of geen zin
om een enquête in te vullen
-
Onderwerp te
confronterend en emotioneel
-
Niet in staat te
zijn de vragen te lezen of te beantwoorden
Respons: 20 Non respons: 5
Persoonlijk
ben ik erg tevreden over het resultaat, met name omdat ik mij ervan bewust ben
dat ik nogal een appèl heb gedaan op verpleegkundigen door de uitgebreidheid en
grootte van mijn enquête qua denkwerk en tijd, op artsen qua tijd en energie
voor een verpleegkundig onderzoek en op patiënten qua confrontatie met een
onderwerp waar men over het algemeen weinig over nadenkt.
7.5.
Verwerking van de gegevens
Voor
het verwerken van de gegevens heb ik gekozen voor het maken van een codeboek
met bijbehorende matrix. Van alledrie enquêtes heb ik de antwoorden gecodeerd
(bijlage 4.) en ingevoerd in een matrix ( bijlage 5.) zodat ik per enquête een
overzicht heb van de gegeven antwoorden. Aan de hand van deze matrix heb ik met
behulp van het computerprogramma EXCELL grafieken gemaakt en de uitkomsten
verwerkt, zodat hieruit gemakkelijk conclusies te trekken zijn.
Hoofdstuk 8. Uitwerking van de
Enquêtes
8.1. Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de uitwerking gegeven van de
enquêtes die gehouden zijn onder verpleegkundigen, artsen en patiënten in het
Medisch Centrum Leeuwarden. Per enquête worden de vragen en antwoorden
beschreven en worden vervolgens de antwoorden in percentages weergegeven en
volgt daarna de conclusie per vraag. Enkele uitkomsten zijn in een grafiek
weergegeven om zo een duidelijker beeld te geven van de uitkomst.
8.2.
Enquête voor (leerling) verpleegkundigen
1. Leeftijd:
< 20 jaar - 4 %
20-25 jaar - 18 %
26-30 jaar - 14 %
31-40 jaar - 27 %
41-50 jaar - 23 %
> 50 jaar - 14 %
2. Geslacht:
Man - 14 %
Vrouw - 86 %
3. Wat is
je functie op de afdeling?
CC verpleegkundige - 27 %
Gediplomeerd verpleegkundige - 46 %
Zorgcoördinator - 9 %
HBO-V stagiaire - 0 %
HBO-V
leerling - 9 %
MBO-V
stagiaire - 0 %
Leerling
CC vpk. - 9 %
Non
response - 0 %
4.
Hoelang ben je al werkzaam op de afdeling?
0
– 1 jaar - 23 %
1
– 3 jaar - 36 %
3
– 6 jaar - 14 %
langer
dan 6 jaar - 27 %
Conclusie vraag 1 t/m 4:
De helft van de
verpleegkundigen werkzaam op afdeling cardiologie zijn tussen de 31 en 50 jaar.
De meerderheid van de verpleegkundigen bestaat uit vrouwen. Er zijn op de
afdeling meer mannen werkzaam dan op andere afdelingen het geval is,
waarschijnlijk omdat het een specialistische afdeling betreft. De meeste
verpleegkundigen zijn gediplomeerd verpleegkundigen, dan wel HBO als inservice
verpleegkundigen, gezien het specialisme zijn er ook een aantal
verpleegkundigen die de vervolgopleiding Coronary Care afgerond hebben en als
specialistisch verpleegkundige werkzaam zijn op de afdeling. De helft van de
verpleegkundigen is meer dan 1 jaar en minder dan drie jaar werkzaam op de
afdeling.
Voor het verdere
onderzoek zijn deze gegevens echter
niet relevant en worden deze gegevens ook niet weer gebruikt bij de conclusies
op de overige vragen. Deze vragen zijn meer bedoeld om een globaal beeld te
schetsen van de populatie verpleegkundigen op de afdeling.
5.
Is er tijdens je opleiding aandacht besteed aan
het NR beleid? (grafiek 1.)
Ja - 36 %
Nee - 59 %
Non
response - 5
5a. In welke mate werd hier aandacht aan besteed?
Goed - 0 %
Voldoende - 9 %
Matig - 27 %
Onvoldoende - 32 % Grafiek 1.
Non
response - 32 %
Conclusie vraag 5:
Tijdens de opleiding
van de verpleegkundigen wordt er weinig tot geen aandacht besteed aan het NR
beleid en in het geval dat er wel aandacht aan besteed werd was dit in onvoldoende
mate of matig. Uit de non response kan ik concluderen dat bij het merendeel van
de verpleegkundigen helemaal geen aandacht is besteed aan het NR beleid tijdens
zijn of haar opleiding.
6.
Is er een protocol binnen het MCL t.a.v. het NR
beleid? (grafiek 2)
Ja - 14 %
Nee - 82 %
Non
response - 4 %
6a. Ben je van mening dat hier behoefte aan is?
Ja - 86 %
Nee - 5 %
Non response - 14 %
Grafiek 2.
6b. Zo ja, waarom?
36 % Wil graag
eenduidigheid over het NR beleid binnen het MCL
32 % Wil
graag duidelijkheid over wanneer wel of
niet reanimeren
18 % Wil
graag ondersteuning van de werkwijzen voor verpleegkundigen
5 % Wil graag
afspraken tussen artsen en verpleegkundigen bindend maken
9 % Non
response
6b. Zo nee, waarom?
5 % Vindt dat elke situatie en patiënt
anders en verschillend is
5 % Non
response
Conclusie vraag 6:
Het
merendeel van de verpleegkundigen is op de hoogte van het feit dat er binnen
het Medisch Centrum Leeuwarden nog geen protocol gehanteerd wordt met
betrekking tot het NR beleid. Echter een klein aantal van de verpleegkundigen
is van mening dat er al wel een protocol gehanteerd wordt binnen het Medisch
Centrum Leeuwarden, dit kan veroorzaakt zijn door het feit dat men binnen het
Medisch Centrum Leeuwarden wel bezig is met
het ontwikkelen van een protocol en de verpleegkundigen hiervan op de
hoogte waren.
Het
merendeel van de verpleegkundigen zijn van mening dat er wel degelijk behoefte
is aan een protocol binnen het Medisch Centrum Leeuwarden. De meeste
verpleegkundigen zijn van mening dat dit nodig is om eenduidigheid en
duidelijkheid te krijgen over het NR Beleid en dat er ondersteuning moet komen
voor de werkwijzen van de verpleegkundigen.
Hieruit
blijkt dus dat er onder verpleegkundigen nu nog vaak sprake lijkt te zijn van
onduidelijkheden met betrekking tot wanneer er wel of niet gereanimeerd moet worden
en wanneer er wel of niet een NR beleid afgesproken moet worden.
Onder
de verpleegkundigen die van mening zijn dat er geen behoefte is aan een
protocol speelt de factor dat elke situatie en elke patiënt weer anders is en
hierdoor niet sprake kan zijn van een standaard protocol dat hanteerbaar is bij
elke patiënt en in elke situatie.
7.
Wanneer wordt een NR beleid bij een patiënt
afgesproken?
Bij
opname van de patiënt - 32 %
Uitzichtloze
situatie - 82 %
Bij verslechtering - 59 %
Wanneer de patiënt dit aangeeft - 77 %
Bij slechte prognose - 91 %
Op verzoek van de verpleegkundige -
41 %
Medische indicatie - 14 %
Non
response - 0 %
Conclusie vraag 7:
Een NR beleid wordt in de meeste gevallen
afgesproken wanneer er sprake is van een slechte prognose en een uitzichtloze
situatie. In veel mindere mate wordt er een NR beleid afgesproken op Medische
indicatie. Voor uitleg over een NR beleid op medische indicatie verwijs ik naar
het theorie gedeelte op pagina 23.
8.
Wie neemt het besluit om een NR beleid af te
spreken bij de patiënt?
Arts - 95 %
Verpleegkundige - 32 %
Patiënt - 55 %
Familie
van de patiënt - 23 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 8:
De arts neemt in 95 %
van de gevallen het besluit om een NR beleid bij de patiënt af te spreken, de
arts wordt dus door verpleegkundigen gezien als degene die in de meeste
gevallen het besluit neemt. Verpleegkundigen vinden dat de patiënt zelf ook
vaak het besluit neemt om een NR beleid af te spreken. In mindere mate zeggen
verpleegkundigen het besluit om tot een NR beleid te komen te nemen. Volgens de
beschreven theorie is de verpleegkundige het meest bij de patiënt aanwezig en
is hij of zij vaak degene die de wens van de patiënt signaleert, of verandering
in toestand en situatie van de patiënt opmerkt.
9.
Wat zijn volgens jou de criteria om niet te
reanimeren?
Leeftijd
van de patiënt - 36 %
Medische
voorgeschiedenis - 64 %
Verslechtering - 45 %
Prognose -100
%
Wilsbeschikking
van patiënt - 95 %
Geen kwaliteit van leven meer - 9 %
Non response - 0 %
9a. Worden deze criteria ook door artsen
gehanteerd?
Ja - 64 %
Nee - 32 %
Non response - 4
%
9b. Is
er sprake van eenduidigheid onder artsen t.a.v. het hanteren van de
criteria
bij
het afspreken van een NR beleid? (grafiek 3.)
Non response - 5 %
Grafiek 3.
Conclusie vraag 9:
Volgens verpleegkundigen
zijn de belangrijkste criteria om niet te reanimeren: prognose, wilsbeschikking
van de patiënt en medische voorgeschiedenis. Het merendeel van de
verpleegkundigen is van mening dat deze criteria ook door artsen worden
gehanteerd. Verpleegkundigen hebben de indruk dat onder artsen geen sprake is
van eenduidigheid met betrekking tot het hanteren van de criteria.
10.
Ben je
van mening dat een NR beleid ook al bij opname van de patiënt ter sprake moet
komen? (grafiek 4.)
Ja - 77 %
Nee - 23 %
Afhankelijk
van situatie patiënt - 18 %
Non response - 0 %
Grafiek 4.
10a.Zo ja, waarom?
18 % Vindt
dat patiënt zijn wil dan kenbaar kan maken
18 % Vindt
dat er geen gelegenheid of tijd voor overleg in acute situaties
32 % Wil
duidelijkheid creëren voor patiënt en verpleegkundige
18 % Wil
NR beleid bespreekbaar maken
14 % Non
response
10b.Zo nee, waarom?
14 % Vindt dat dit de patiënt kan
afschrikken
9
% Vindt dat de patiënt wordt
gedwongen erover na te denken
9
% Wil eerst diagnose,
behandeling en resultaat afwachten
5 % Non response
Conclusie vraag 10:
Het
merendeel van de verpleegkundigen is van mening dat bij opname van een patiënt
het NR beleid ter sprake moet komen om hierdoor duidelijkheid te creëren voor
patiënt en verpleegkundigen. Ook zijn verpleegkundigen van mening dat de patiënt
hierdoor zijn of haar wil kenbaar kan maken en dat het NR beleid hierdoor
bespreekbaar kan worden voor patiënt en familie.
Onder
verpleegkundigen die van mening zijn dat dit niet al bij opname gevraagd moet
worden speelt een grote rol dat dit de patiënt kan afschrikken tijdens de
opname en de patiënt geconfronteerd wordt met het NR beleid en hierdoor
gedwongen wordt er over na te denken
11.
Vindt er overleg plaats tussen artsen en
verpleegkundigen en de patiënt en
familie
bij het nemen van een besluit om niet te reanimeren?
Overleg arts en vpk. -
55 %
Overleg arts, vpk. en patiënt - 59 %
Overleg arts, vpk., patiënt en familie -
73 %
Geen overleg - 27 %
Geen overleg met familie - 5 %
Non response - 5 %
Conclusie vraag 11:
In de meeste gevallen
vindt er bij het nemen van een besluit om niet te reanimeren overleg plaats
tussen arts, verpleegkundigen, patiënt en familie. Ook vindt er toch nog in vrij
veel van de gevallen geen overleg plaats wanneer er een besluit wordt genomen
om niet te reanimeren.
12.
Wat is volgens jou de rol van de arts/
arts-assistent bij het afspreken van een NR beleid?
Bepaalt
het beleid - 73 %
Overlegt
met de patiënt -
77 %
Verwerkt
beleid in dossier - 86 %
Overlegt
met verpleegkundige - 86 %
Bespreekt
NR met patiënt - 59 %
Bespreekt
NR met patiënt en familie - 86 %
Non
response - 0 %
12a.Hoe wordt deze rol naar jouw mening vervuld?
Goed - 0 %
Voldoende - 32 %
Matig - 50 %
Onvoldoende - 14 %
Non response - 4 %
12b.Wat zou verbeterd kunnen worden?
55 % Wil beter overleg met patiënt en
familie
14 % Vindt
dat er weekends vaak geen NR besluit wordt genomen
4 % Wil
betere verwerking in het dossier
4 % Wil
een kritischer blik over wel of niet reanimeren
14 % Wil
eenduidigheid onder artsen
4 % Wil
de wens van de patiënt respecteren
23 % Non
response
Conclusie vraag 12:
Verpleegkundigen zijn
van mening dat de rol van artsen bij het afspreken van een NR beleid matig tot
voldoende wordt vervuld. Het merendeel van de verpleegkundigen zou zien dat er
beter overleg plaats zou vinden tussen patiënt en familie, volgens
verpleegkundigen wordt deze rol door artsen matig vervuld. Ook zijn
verpleegkundigen van mening dat er eenduidigheid moet komen onder artsen en dat
ook in het weekend beleid moet worden kunnen gemaakt.
13.
Wat is volgens jou de rol van de verpleegkundige
bij het afspreken van een NR beleid?
Signaleert
wens van de patiënt - 100
%
Informeert de arts over de wens - 95 %
Bespreekt beleid met de patiënt - 18 %
Bespreekt het beleid met de arts - 55 %
Wijst arts op maken van beleid - 91 %
Verwerkt beleid in dossier - 77 %
Non response - 0 %
13a.Hoe wordt naar jouw mening deze rol vervuld?
Goed - 18 %
Voldoende - 45 %
Matig - 18 %
Onvoldoende - 9 %
Non response - 9 %
13b.Wat zou verbeterd kunnen worden?
27
% Wil meer overleg tussen
artsen en verpleegkundigen
9 % Wil
betere signalering van de wens van de patiënt
5 % Wil
teambespreking/ patiëntenbespreking
27 % Wil
NR beleid bespreekbaar maken met de patiënt
41 % Non
response
Conclusie vraag 13:
De verpleegkundigen
zijn van mening dat de rol die zij vervullen met betrekking tot het NR beleid
voldoende is en dat zij in de meeste gevallen de wens van de patiënt signaleren
en de arts informeren over die wens. Toch zouden verpleegkundigen zien dat er
meer overleg plaats vindt tussen artsen en verpleegkundigen en dat het NR
beleid bespreekbaar gemaakt wordt met de patiënt.
14.
Wat is volgens jou de rol van de patiënt bij het
afspreken van een NR beleid?
Patiënt
is passief - 41 %
Patiënt
is actief - 73 %
Patiënt
beslist zelf - 55 %
Patiënt
is niet op de hoogte - 41 %
Afhankelijk van situatie en patiënt - 18 %
Non response - 0 %
14a.Hoe wordt naar jouw mening deze rol vervuld?
Goed - 0 %
Voldoende - 14 %
Matig - 54 %
Onvoldoende - 14 %
Non response - 18 %
14b.Wat zou verbeterd kunnen worden?
18 % Wil beter overleg door arts met patiënt en familie
27 % Wil
openheid over NR en het taboe wegnemen
5 % Wil
ziekte inzicht bij de patiënt verbeteren
18 % Wil
de patiënt meer betrekken in NR beleid
32 % Non
response
Conclusie
vraag 14:
Volgens
verpleegkundigen zijn over het algemeen patiënten wel actief betrokken bij het
nemen van een NR beleid, in veel gevallen beslist de patiënt zelf. Toch vinden
verpleegkundigen dat de rol van de patiënt matig wordt vervuld en zou er meer
openheid over het NR beleid moeten komen en zou het taboe dat er over het NR
beleid heerst weg genomen moeten worden. Ook moet er meer overleg plaatsvinden
door de arts met de patiënt en de familie en moet de patiënt meer betrokken
worden bij het nemen van een NR beleid.
15.
Wie is verantwoordelijk voor het genomen NR
beleid?
Arts -
100%
Verpleegkundige - 0 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 15:
Verpleegkundigen zijn van
mening dat de arts verantwoordelijk is voor het genomen NR beleid.
Uit de beschreven theorie
blijkt dat de hoofdbehandelend arts verantwoordelijk is voor het genomen
beleid, hieruit kan ik concluderen dat verpleegkundigen op de hoogte zijn van
de verantwoordelijkheid van de arts met betrekking tot het niet
reanimerenbeleid.
16.
Ben je van mening dat het NR beleid ook weer
besproken moet worden bij
verandering in situatie/ toestand van de patiënt? (grafiek 5.)
Ja - 100 %
Nee - 0 %
16a.Wordt dit ook gedaan? (grafiek 5.)
Altijd - 18 %
Soms - 73 %
Niet - 0 %
Non response - 9 % Grafiek 5.
Conclusie vraag 16:
De verpleegkundigen
zijn van mening dat het NR beleid ook weer besproken moet worden bij
verandering in situatie en toestand van de patiënt, dit wordt echter volgens
het merendeel van de verpleegkundigen niet altijd gedaan.
17.
Is het genomen NR beleid ook nog van toepassing
wanneer de patiënt met ontslag gaat en
na een aantal weken weer op de afdeling wordt opgenomen? (grafiek 6.)
Altijd - 4 %
Soms - 73 %
Niet - 23 %
Non response - 0 %
Grafiek 6.
Conclusie vraag 17:
In
sommige gevallen is het NR beleid ook weer van toepassing bij heropname van de
patiënt, echter ook in veel gevallen komt het genomen NR beleid niet weer ter
sprake als de patiënt opnieuw opgenomen wordt.
18.
Ben je
van mening dat de besluitvorming rondom het NR beleid op de juiste
wijze verloopt?(grafiek 7.)
Ja - 14 %
Nee - 82 %
Non
response - 4 %
Grafiek 7
18a.Wat zou volgens jou verbeterd kunnen worden?
23 % Wil eenduidigheid en duidelijkheid
over NR beleid
45 % Wil
patiënt en familie betrekken in NR beleid
14 % Wil
betere besluitvorming in het weekend en ’s nachts
32 % Wil
protocol invoeren
4 % Wil
meer initiatief door artsen m.b.t. het NR beleid
14 % Wil
openheid over NR en taboe wegnemen
23 % Non
response
Conclusie vraag 18:
De
besluitvorming vindt volgens de meeste verpleegkundigen niet op de juiste wijze
plaats en om dit te verbeteren zou er een protocol ingevoerd moeten worden, waardoor
eenduidigheid en duidelijkheid gewaarborgd zou kunnen worden en zouden
patiënten en familie meer betrokken moeten worden in het NR beleid, dit komt
ook naar voren door meer openheid te creëren over het NR beleid en het taboe
weg te nemen.
19. Moet de arts de patiënt informeren over het
genomen NR beleid? (grafiek 8.)
Altijd - 77 %
Soms - 18 %
Non response - 5 %
19a.Ben je van mening dat dit dient te gebeuren?
Ja - 86 %
Nee - 14 %
Non response - 0 %
Grafiek 8
19b.Zo ja, waarom?
73
% Vindt dat patiënt recht op
informatie heeft volgens WGBO
5 % Vindt
dat wanneer patiënt niet aanspreekbaar is, de familie ingelicht moet worden
5 % Non
response
19c.Zo nee, waarom niet?
9 % Vindt
dat het artsen te veel tijd en werk kost
9 % Patiënt
kan niet in staat zijn dit te begrijpen of te verwerken
0 % Non response
Conclusie
vraag 19:
Verpleegkundigen zijn van mening dat de patiënt
geïnformeerd dient te worden over het genomen NR beleid en dat de arts dit in
de meeste gevallen moet doen, omdat de patiënt recht op informatie heeft
volgens de WGBO.
20. Moet de familie (contactpersoon) ingelicht
worden over het NR beleid?
Altijd - 77 %
Soms - 18 %
Niet - 5 %
Non response - 0 %
20a.Ben je van mening dat dit dient te gebeuren?
Ja - 91 %
Nee - 18 %
Non response - 0 %
20b.Zo ja, waarom?
36 % Vindt dat familie betrokken moet
worden in besluitvorming
18 % Wil
duidelijkheid creëren
4 % Wil
familie voorbereiden op situatie/ toestand
4 % Wanneer
de patiënt zelf niet in staat is dit mee te delen
9 % Wil
dat familie op de hoogte is indien er wat gebeurt, bijv. tijdens bezoek
18 % Non
response
20c.Zo nee, waarom niet?
9 % Vindt
dat inlichten van de patiënt voldoende is
9 % Is
van mening dat de patiënt dit zelf wel kan vertellen
0 % Non response
Conclusie vraag 20:
21.
Wordt de patiënt ingelicht over een NR beleid op medische indicatie? (grafiek 9)
Altijd - 27 %
Soms - 68 %
Niet - 5 %
21a.Ben je van mening dat dit wel dient te
gebeuren?
Ja - 95 %
Nee - 18 %
Non response - 0 %
21b.Zo ja, waarom? Grafiek 9
86 % Vindt
dat patiënt recht heeft op informatie en betrokken moet worden in
besluitvorming
9 % Non
response
21c.Zo nee, waarom niet?
18 % Is
van mening dat de patiënt niet in staat kan zijn dit te begrijpen of te
verwerken
0 % Non
response
Conclusie vraag 21:
Patiënten
worden soms ingelicht over een NR beleid op medische indicatie.
Verpleegkundigen zijn echter van mening dat dit wel altijd dient te gebeuren,
omdat de patiënt recht heeft op informatie en betrokken dient te worden in de
besluitvorming rondom het NR beleid. Enkele verpleegkundigen zijn van mening
dat de patiënt niet ingelicht moet worden wanneer deze niet in staat is om dit
te begrijpen of te verwerken.
22. Wordt de patiënt bij opname ingelicht over
zijn of haar keuze wel of niet
gereanimeerd te willen worden?
Altijd - 0 %
Soms - 27 %
Niet - 68 %
Non response - 5 %
22a.Ben je van mening dat dit gedaan moet worden?
Ja - 55 %
Nee - 14 %
Afhankelijk van situatie en patiënt -
18 %
Non response - 14 %
22b.Zo ja, waarom?
4 % Is
van mening dat patiënt eigen beslissing kan nemen
14 % Vindt
dat patiënt recht heeft om betrokken te worden in de behandeling en recht
heeft op informatie
27 % Wil
duidelijkheid creëren
41 % Non
response
22c.Zo nee, waarom?
4 % Is van mening dat dit
patiënt kan afschrikken/ schrikreactie
4 % Vindt
dat patiënt niet in staat kan zijn dit te begrijpen of te verwerken
4 % Wil
eerst diagnose, behandeling en resultaat afwachten
32 % Non
response
Conclusie vraag 22:
Patiënten worden bij
opname vaak niet ingelicht over de keuze die ze kunnen maken ten aanzien van
wel of niet gereanimeerd willen worden indien dit nodige mocht zijn, verpleegkundigen zijn echter van mening dat
dit wel gedaan dient te worden om hierdoor duidelijkheid te creëren en
verpleegkundigen zijn van mening dat de patiënt recht heeft om betrokken te
worden in de behandeling en recht heeft op informatie. Een groot aantal
verpleegkundigen heeft geen antwoord gegeven op de vragen waarom wel of waarom
de patiënt niet geïnformeerd dient te worden.
23. Wordt de patiënt bij opname of gedurende de
opname gevraagd of hij of zij een
wilsverklaring bezit?
Altijd - 0 %
Soms - 32 %
Niet - 64 %
Non response - 4 %
23a.Ben je van mening dat dit gedaan moet worden?
Ja - 82 %
Nee - 18 %
Non response - 0 %
23b.Zo ja, waarom?
50 % Wil duidelijkheid in kritieke,
plotselinge situaties
18 % Wil
rekening houden met de wens van de patiënt
9 % Is
van mening dat men volgens de WBGO verplicht is dit te vragen
18 % Non
response
23c.Zo nee, waarom niet?
9 % Is
van mening dat de patiënt dit zelf wel aan kan geven
9 % Non response
Conclusie vraag 23:
Patiënten
worden bij opname in de meeste gevallen niet gevraagd of zij een wilsverklaring
bezitten, het merendeel van de verpleegkundigen is echter van mening dat dit
wel gedaan dient te worden om hierdoor duidelijkheid te hebben in plotselinge,
kritieke situaties en hierdoor rekening te houden met de wens van de patiënt.
24. Wie bespreekt het beleid met patiënt en
familie?
Verpleegkundige - 27 %
Arts -
100 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 24:
Het beleid wordt door
de arts met patiënt en familie besproken en in sommige gevallen is de
verpleegkundige hierbij aanwezig.
25. Ben
je van mening dat de patiëntenvoorlichting rondom het NR beleid op de juiste
wijze
verloopt?(grafiek 10)
Ja - 18 %
Nee - 77 %
Grafiek 10
25a.Wat zou verbeterd kunnen worden?
36 % Wil
meer openheid over NR beleid, wegnemen taboe
27 % Wil
duidelijkheid voor artsen, verpleegkundigen en patiënt
36 % Wil
voorlichtingsfolder voor patiënt, betere voorlichting
18 % Wil
een protocol invoeren
4 % Wil
betere communicatie tussen arts en patiënt
27 % Non
response
Conclusie vraag 25:
Het merendeel van de
verpleegkundigen is van mening dat de besluitvorming rondom het NR beleid niet
op de juiste wijze verloopt. Dit zou verbeterd kunnen worden door openheid over
het NR beleid en het taboe weg te nemen, betere voorlichting door middel van
een voorlichtingsfolder, duidelijkheid voor artsen verpleegkundigen en patiënt
door middel van het invoeren van een protocol.
26. Ben je van mening dat er vanuit het oogpunt
van patiënten behoefte zou zijn naar
voorlichting m.b.t. het NR beleid,
zelfbeschikkingsrecht e.d.?
(grafiek 11)
Ja - 73 %
Nee - 0 %
Weet ik niet - 27 %
Non response - 0 %
26a.Hoe zou deze voorlichting gegeven moeten
worden?
D.m.v. een voorlichtingsfolder - 64 %
Mondeling door arts - 64 % Grafiek 11
Mondeling door verpleegkundige - 45 %
Non response - 14 %
Conclusie vraag 26:
Verpleegkundigen die
vraag 26 positief beantwoord hebben en van mening zijn dat er vanuit het
oogpunt van patiënten behoefte is aan voorlichting m.b.t. het NR beleid,
zelfbeschikkingsrecht e.d. hebben vraag 26a beantwoord. Deze voorlichting zou
door middel van een voorlichtingsfolder en mondeling door een arts aan de
patiënt gegeven moeten worden. In mindere mate zijn verpleegkundigen van mening
dat die voorlichting mondeling door verpleegkundigen gegeven zou moeten worden.
Van de verpleegkundigen die vraag 26 met weet ik niet beantwoord hebben, hebben
een aantal antwoord gegeven op de vraag hoe deze voorlichting gegeven moet
worden.
27.
Ben je op de hoogte van de wetgeving m.b.t. het NR beleid? (grafiek 12.)
Ja - 32 %
Non response - 9 %
27a.Wordt hier vanuit de instelling aandacht aan
besteedt?
Voldoende - 4 %
Matig - 32 %
Onvoldoende - 55 % Grafiek 12
Conclusie vraag 27:
De meeste
verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van de wetgeving m.b.t. het NR beleid
en volgens verpleegkundigen wordt hier door de instelling onvoldoende en matig
aandacht aan besteed.
28. Heeft een patiënt zelfbeschikkingsrecht?
Ja -
100 %
Nee - 0 %
Non response - 0 %
28a.Is patiënt hier naar jouw mening van op de
hoogte?
Ja - 23 %
Nee - 68 %
Non response - 9 %
Conclusie vraag 28:
Verpleegkundigen zijn
van mening dat patiënten niet of onvoldoende op de hoogte zijn van het
zelfbeschikkingsrecht dat zij hebben.
29. Op welke gronden mag volgens de wet en
regelgeving besloten worden om niet te
reanimeren?
Medische indicatie - 86 %
Prognose - 55 %
Medische voorgeschiedenis - 45 %
Wilsverklaring van de patiënt - 95 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 29:
Verpleegkundigen zijn
van mening dat er in bijna alle gevallen niet gereanimeerd mag worden als de
patiënt een wilsverklaring heeft waarin staat dat hij of zij niet gereanimeerd
wil worden en wanneer sprake is van een NR op medische indicatie. In de theorie
is de wetgeving omtrent medische indicatie en wilsverklaring beschreven.
30. Wanneer is er volgens jou sprake van een NR
beleid op medische indicatie?
Reanimatie is zinloos gezien prognose -
59 %
Situatie is dusdanig dat er bij
reanimatie
geen verbetering op zal treden - 77
%
Terminaal stadium - 9 %
Ondragelijk lijden van de patiënt - 14 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 30:
Er is volgens
verpleegkundigen sprake van een NR beleid op medische indicatie wanneer de
situatie en toestand van de patiënt dusdanig is dat er bij een reanimatie geen
verbeteringen op zullen treden en wanneer een reanimatie zinloos is gezien de
prognose van de patiënt.
31. Ben je van mening dat artsen dezelfde norm hanteren
voor het afspreken van een NR
beleid op medische indicatie?
Altijd - 14 %
Soms - 59 %
Niet - 23 %
Non response - 4 %
31a.Zouden
hier naar jou mening criteria voor moeten worden opgenomen in een
protocol? (grafiek 13.)
Ja - 86 %
Nee - 5 %
Non response - 9 %
Grafiek 13
Conclusie vraag 31:
Artsen hanteren volgens
verpleegkundigen soms of vaak onderling niet dezelfde norm voor het afspreken
van een NR beleid en verpleegkundigen zijn van mening hiervoor criteria zouden
moeten worden opgenomen in een protocol.
32. Kan een arts tuchtrechterlijk vervolgd worden
wanneer hij of zij de patiënt niet inlicht
over
het NR beleid?
Ja - 59 %
Nee - 23 %
Weet ik niet - 14 %
Arts moet kunnen verantwoorden
waarom patiënt niet ingelicht is - 4 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 32:
59 % van de
verpleegkundigen is van mening dat de arts tuchtrechterlijk vervolgd kan worden
wanneer hij of zij de patiënt niet inlicht over het NR beleid. Een aantal verpleegkundigen
weet niet of de arts vervolgd kan worden. In de theorie staat de wetgeving
omschreven en daaruit blijkt dat de arts tuchtrechterlijk vervolgd kan worden
wanneer hij of zij de patiënt niet inlicht over het NR beleid en daarvoor geen
gegronde redenen zijn.
33. Kan een verpleegkundige tuchtrechterlijk
vervolgd worden wanneer hij of zij de
patiënt niet inlicht over het NR beleid?
Ja - 14 %
Nee - 82 %
Weet ik niet - 4 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 33:
Verpleegkundigen zijn
over het algemeen van mening dat zij niet tuchtrechterlijk vervolgd kunnen
worden wanneer de patiënt niet wordt ingelicht over het NR beleid. In de
theorie van dit onderzoeksverslag staat de wetgeving omschreven en hieruit
blijkt dat verpleegkundigen wel tuchtrechterlijk vervolgd kunnen worden. Voor
een volledige beschrijving verwijs ik naar het theoriegedeelte.
8.3. Enquête voor artsen en arts-assistenten
1. Leeftijd
< 20 jaar - 0 %
20 – 25 jaar - 14 %
26 – 30 jaar - 14 %
31 – 40 jaar - 14 %
41 – 50 jaar - 29 %
> 50 jaar - 29 %
2. Geslacht
Man - 71 %
Vrouw - 29 %
3. Wat is uw functie binnen het MCL?
Cardioloog - 57 %
Arts- assistent - 43 %
Non response - 0 %
4. Hoelang bent u al werkzaam binnen het MCL?
0 – 1 jaar - 14 %
1 – 3 jaar - 43 %
3 – 6 jaar -
0 %
> 6 jaar - 43 %
Conclusie vraag 1 t/m 4:
De meeste artsen en
arts- assistenten die werkzaam zijn op afdeling cardiologie van het Medisch
Centrum Leeuwarden zijn boven de 41 jaar. De meerderheid van de artsen en arts-
assistenten bestaat uit mannen, onder cardiologen bevinden zich alleen maar
mannen, onder arts assistenten bevinden zich een aantal vrouwen. De meeste
cardiologen zijn al meer dan zes jaar werkzaam binnen het Medisch Centrum
Leeuwarden en de meeste arts- assistenten zijn 1-3 jaar werkzaam binnen het
Medisch Centrum Leeuwarden. Voor het verdere onderzoek zijn deze gegevens
echter niet relevant en worden deze gegevens dan ook niet weer gebruikt bij de
conclusies op de overige vragen. Bovenstaande vragen waren meer bedoeld om een
globaal beeld te schetsen van de populatie artsen en arts- assistenten op de
afdeling cardiologie.
5. Is er
tijdens uw opleiding aandacht besteed aan het Niet Reanimerenbeleid (NR
beleid)? (grafiek 14)
Ja - 43 %
Nee - 57 %
Non response - 0 %
5a.In welke mate werd hier aandacht aan besteed?
Goed - 0 %
Voldoende - 0 %
Matig - 43 % Grafiek 14
Onvoldoende - 57 %
Non response - 0
%
Conclusie vraag 5:
Tijdens de opleiding
van artsen en arts- assistenten is er onvoldoende en matig aandacht besteed aan
het NR beleid.
6. Is er een protocol/ beleid binnen het MCL
t.a.v. het wel of niet reanimeren? (grafiek 15)
Ja - 57 %
Nee - 29 %
Non response - 0 %
6a.Bent u van mening dat hier behoefte aan is?
Ja - 86 %
Nee - 14 %
Non response - 0 % Grafiek 15
6b.Zo ja, waarom?
71 % Wil
d.m.v. een protocol onduidelijkheden en conflicten voorkomen tussen
verschillende disciplines
57 % Wil
d.m.v. een protocol richtlijnen verkrijgen
0 % Non
response
6c.Zo nee, waarom niet?
14 % Is
van mening dat een NR beleid moeilijk in een protocol is vast te leggen en
afhankelijk is van de situatie en toestand van de patiënt
0 % Non
response
Conclusie vraag 6:
Het merendeel van de
artsen en arts- assistenten is van mening dat er wel een protocol is binnen het
MCL m.b.t. het NR beleid, er is echter binnen het MCL nog geen ingevoerd
protocol wat gehanteerd wordt. Het feit dat artsen deze vraag positief
beantwoord hebben kan wijzen op het feit dat artsen op de hoogte zijn van de
ontwikkeling van het protocol binnen het MCL. Ook is men van mening dat er wel
behoefte is aan een protocol om hierdoor onduidelijkheden en conflicten te
voorkomen tussen de verschillende disciplines en wil hierdoor richtlijnen
verkrijgen. Een aantal ondervraagden is van mening dat een NR beleid moeilijk
in een protocol vast te leggen is en afhankelijk is van de situatie en toestand
van de patiënt.
7. Wat zijn volgens u criteria om een NR beleid
bij een patiënt af te spreken?
Leeftijd van de patiënt - 57 %
Medische voorgeschiedenis -
100 %
Verslechtering - 57 %
Geen kans op herstel - 100 %
Terminaal stadium - 100 %
Wilsbeschikking van de patiënt - 100 %
Non response - 0 %
7a.Is er
naar uw mening sprake van eenduidigheid onder artsen t.a.v. het hanteren van de
criteria bij het bepalen van een NR beleid? (grafiek 16.)
Ja - 14 %
Nee - 86 %
Non response - 0 %
Grafiek 16
Conclusie vraag 7:
Volgens artsen en
arts- assistenten worden de volgende criteria gehanteerd bij het afspreken van
een NR beleid: Medische voorgeschiedenis, Geen kans op herstel, Terminaal
stadium en wils-beschikking van de patiënt en in mindere mate: Leeftijd van de
patiënt en verslechtering. Ook is men van mening dat er geen sprake is van
eenduidigheid onder artsen m.b.t. het hanteren van de criteria bij het bepalen
van een NR beleid.
8. Wanneer komt het NR beleid ter sprake?
Bij opname van de patiënt - 43 %
Uitzichtloze situatie - 100 %
Bij verslechtering - 100 %
Wanneer de patiënt dit aangeeft - 86 %
Bij slechte prognose - 71 %
Op verzoek van verpleegkundige - 71 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 8:
Artsen en
arts-assistenten brengen het NR beleid ter sprake wanneer er sprake is van een
uitzichtloze situatie, bij verslechtering, wanneer de patiënt dit aangeeft en
in mindere mate wanneer er sprake is van een slechte prognose en op verzoek van
de verpleegkundige. Bij opname van de patiënt wordt het NR beleid door enkele
artsen en arts- assistenten ter sprake gebracht. Wat wel een vermelding waard
is, dat artsen aangeven dat verpleegkundigen in zeer veel van de gevallen
degene zijn die het NR beleid ter sprake brengen.
9. Wie neemt het besluit om een NR beleid af te
spreken bij de patiënt?
Arts - 86 %
Arts- assistent - 43 %
Verpleegkundige - 29 %
Patiënt - 29 %
Familie van de patiënt -
14 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 9:
In de meeste gevallen wordt
een NR beleid door de arts afgesproken, meestal in samenwerking met de arts-
assistent. In enkele gevallen wordt het beleid door de verpleegkundigen en de
patiënt afgesproken volgens de artsen en arts- assistenten en in sommige
gevallen neemt de familie van de patiënt het besluit.
10. Bent u van mening dat een NR beleid direct al
bij opname van de patiënt ter sprake
moet komen, ook als daar nog geen
directe indicatie voor is? (grafiek
17.)
Ja - 14 %
Nee - 86 %
Non response - 0 %
10a.Zo ja, waarom?
14 % Wil
hierdoor duidelijkheid creëren
0 % Non
response
Grafiek
17.
10b.Zo nee, waarom niet?
57 % Is
van mening dat dit onnodig onrust kan wekken bij de patiënt
43 % Is
van mening dat er nog onwetendheid over NR beleid bij de patiënt bestaat
29 % Heeft
weinig tijd om beleid te bespreken bij opname
14 % Vindt
dit afhankelijk van reden van opname
0 % Non
response
Conclusie vraag 10:
Het merendeel van de
artsen en arts-assistenten is van mening dat het NR beleid niet direct bij
opname van de patiënt ter sprake moet komen, omdat men van mening is dat dit
onnodig onrust kan wekken bij de patiënt, er nog onwetendheid over het NR
beleid bij de patiënt bestaat, artsen en arts- assistenten te weinig tijd
hebben om het beleid te bespreken bij opnamen.
Ook is de reden van
opname afhankelijk of artsen en arts- assistenten het wel of niet met de patiënt
zullen bespreken. Enkele artsen en arts-assistenten zijn van mening dat men
door middel van het vragen naar of de patiënt wel of niet gereanimeerd zou
willen worden er daardoor duidelijkheid gecreëerd wordt.
11. Vindt er overleg plaats tussen artsen,
verpleegkundigen en de patiënt en de familie bij
het
nemen van een besluit om niet te reanimeren mocht dit nodig zijn?
Overleg arts en verpleegkundige - 0 %
Overleg arts, verpleegkundige en patiënt - 29
%
Overleg arts, vpk, patiënt en familie -
71 %
Overleg arts en patiënt - 14 %
Geen overleg - 14 %
Non response - 0 %
11a.Bent
u van mening dat er overleg plaats moet vinden? (grafiek 18.)
Ja -
100 %
Nee - 0 %
Non response - 0 %
Grafiek 18
Conclusie vraag 11:
Er vindt in de meeste
gevallen overleg plaats tussen artsen, verpleegkundigen, patiënt en familie bij
het nemen van een besluit om niet te reanimeren indien dit nodig mocht zijn, in
sommige gevallen vindt er geen overleg plaats. Alle artsen en arts- assistenten
die meegewerkt hebben aan dit onderzoek zijn van mening dat er wel degelijk
overleg plaats moet vinden met alle disciplines en met patiënt en familie.
12. Wat is volgens u de rol van de verpleegkundige
bij het bepalen en afspreken van een
NR
beleid?
Signaleert de wens van de patiënt - 100 %
Informeert arts over de wens - 71 %
Bespreekt beleid met patiënt - 43 %
Bespreekt beleid met arts - 71 %
Wijst arts op maken beleid - 57 %
Verwerkt beleid in dossier - 43 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 12:
Volgens artsen en arts-
assistenten is de verpleegkundige degene die in alle gevallen de wens van de
patiënt signaleert en meestal degene is die de arts over die wens informeert.
Ook is de verpleegkundige degene die het beleid met de arts bespreekt en in
sommige gevallen wijst de verpleegkundige de arts op het maken van beleid.
13. Wat is volgens u de rol van de
patiënt bij het bepalen en afspreken van een NR
beleid?
Patiënt is
passief - 14 %
Patiënt is actief - 57 %
Patiënt beslist zelf -
14 %
Patiënt is niet op de hoogte - 0 %
Afhankelijk van situatie patiënt - 14 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 13:
Volgens het merendeel
van de artsen en arts- assistenten is de patiënt actief betrokken bij het
afspreken van een NR beleid.
14. Bent
u van mening dat het NR beleid ook weer besproken moet worden bij
verandering in situatie/ toestand van de patiënt?
Ja - 86 %
Nee - 14 %
Non response - 0 %
14a.Wordt dit ook gedaan? (grafiek
19.)
Altijd - 29 %
Soms - 43 %
Niet - 14 %
Non response - 14 %
Grafiek 19
Conclusie vraag 14:
Artsen en arts- assistenten
zijn van mening dat een NR beleid ook weer besproken moet worden bij
verandering in situatie en toestand van de patiënt. Dit wordt echter in de
meeste gevallen niet altijd gedaan.
15. Is het genomen NR beleid ook nog van
toepassing wanneer de patiënt met ontslag
gaat en na een aantal weken weer op de
afdeling wordt opgenomen? (grafiek
20.)
Altijd - 29 %
Soms - 71 %
Niet - 0 %
Non response - 0 %
Grafiek 20
Conclusie vraag 15:
De meerderheid van de
artsen en arts-assistenten hanteren het genomen NR beleid soms weer als
patiënten die met ontslag zijn gegaan weer worden opgenomen op de afdeling, dit
komt echter niet altijd ter sprake bij heropname.
16. Bent
u van mening dat de besluitvorming rondom het NR beleid op de juiste wijze
verloopt? (grafiek 21.)
Ja - 57 %
Nee - 29 %
Non response - 14 %
Grafiek 21
16a.Wat zou volgens u verbeterd kunnen worden?
29 % Wil eenduidigheid over NR beleid d.m.v.
een protocol
14 % Wil
NR beleid ook al bespreken tijdens poli visite
29 % Wil
bij elke patiënt NR beleid bespreekbaar maken
71 % Non
response
Conclusie vraag 16:
Volgens artsen en
arts- assistenten verloopt de besluitvorming rondom het NR beleid over het
algemeen op de juiste wijze, toch vinden artsen en arts- assistenten dat er
meer eenduidigheid moet komen over het NR beleid d.m.v. een protocol en zou een
NR beleid ook al tijdens de poli visite besproken kunnen worden en ook zouden
sommige artsen en arts- assistenten graag zien dat bij elke patiënt het NR
beleid bespreekbaar gemaakt zou worden.
17. Indien u nog aanvullingen, motivaties e.d.
heeft t.a.v. bovenstaande vragen m.b.t de
besluitvorming van het NR beleid, wilt u dat hiernaast vermelden?
Non response - 100 %
Conclusie vraag 17:
Er zijn schriftelijk
geen motivaties en aanvullingen gegeven, maar mondeling werd er tijdens het
ophalen van de enquêtes gezegd dat het NR beleid een goed onderwerp was voor
een afstudeerscriptie en dat er binnen het Medisch Centrum Leeuwarden nog veel
onduidelijkheden bestaan over het NR beleid en over het eventueel invoeren en
toepassen van een protocol. Ook was men over het algemeen heel erg benieuwd
naar de resultaten.
18. 
Bent u
van mening dat de patiënt geïnformeerd moet worden bij het afspreken van een NR
beleid? (grafiek 22.)
Altijd - 14 %
Meestal - 86 %
Soms - 0 %
Niet - 0 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 18: Grafiek 22
Artsen en arts-
assistenten zijn van mening dat de patiënt meestal geïnformeerd dient te worden
bij het afspreken van een NR beleid. Sommige artsen en arts- assistenten zijn
van mening dat dit altijd dient te gebeuren.
19. Bent u
van mening dat de familie van de patiënt geïnformeerd moet worden bij het
afspreken van een NR beleid?
Altijd - 43 %
Meestal - 57 %
Soms - 0 %
Niet - 0 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 19:
Het merendeel van de
artsen en arts- assistenten is van mening dat de familie in de meeste gevallen
geïnformeerd dient te worden bij het afspreken van een NR beleid. Ook een groot
deel van de artsen en arts- assistenten is van mening dat dit altijd moet
gebeuren.
20. Moet de
patiënt ingelicht worden over een NR beleid op medische indicatie?
Ja - 43 %
Nee - 43 %
Non response - 14 %
20a.Bent
u van mening dat een patiënt ingelicht moet worden bij een NR beleid op
medische indicatie? (grafiek
23.)
Altijd - 14 %
Meestal - 71 %
Soms - 0 %
Niet - 0 %
Non response - 14 %
Grafiek 23
Conclusie vraag 20:
Over de vraag of de
patiënt ook ingelicht moet worden over een NR beleid op medische indicatie zijn
de meningen van artsen en arts- assistenten verdeeld, in de meeste gevallen is
men echter wel van mening dat de patiënt geïnformeerd dient te worden. In de
beschreven theorie is de wetgeving omtrent het informeren van de patiënt
beschreven.
21. Bent u van mening dat er vanuit
de patiënt bekeken behoefte zou
zijn aan
voorlichting
m.b.t. het NR beleid, abstinerend beleid, wilsbeschikking e.d.?
Ja - 72 %
Nee - 14 %
Weet ik niet - 14 %
Non response - 0 %
21a.Hoe zou deze voorlichting naar uw mening
gegeven moeten worden?
D.m.v. een voorlichtingsfolder - 72 %
Mondeling door arts - 14 %
Mondeling door verpleegkundige - 0 %
Mondeling door geestelijk verzorger -
0 %
Non response - 14 %
Conclusie vraag 21:
De meerderheid van de
artsen en arts- assistenten is van mening dat er vanuit de patiënt bekeken wel
behoefte zou zijn aan voorlichting m.b.t. het NR beleid, abstinerend beleid,
wilsbeschikking e.d. Deze voorlichting zou gegeven moeten worden d.m.v. een
voorlichtingsfolder eventueel aangevuld met mondelinge informatie door de arts.
22. Kunt u
naar aanleiding van bovenstaande vragen m.b.t. patiëntenvoorlichting uw
antwoorden motiveren en eventuele aanvullingen geven?
29 % Vindt goede voorlichting aan patiënt belangrijk
om taboe NR beleid weg te nemen en beleid bespreekbaar te maken
29 % Vindt dat voorlichtingsfolder door
patiënt in alle rust gelezen kan worden en de info in een folder is eenduidig
14 % Vindt dat patiënt en familie een te
positief beeld hebben van het succespercentage van een reanimatie
43 % Non
response
Conclusie
vraag 22:
Het merendeel van de
artsen en arts- assistenten heeft deze vraag beantwoord en motivaties en
aanvullen gegeven m.b.t. patiëntenvoorlichting, hierin kwam naar voren dat goede
voorlichting aan de patiënt als zeer belangrijk wordt gezien om het taboe over
het NR beleid weg te nemen en het beleid bespreekbaar te maken. Men is ook van
mening dat een voorlichtingsfolder door de patiënt in alle rust gelezen kan
worden en dat de informatie die gegeven wordt in een folder eenduidig is. Een
klein aantal is van mening dat patiënten en familie een te positief beeld
hebben van het succespercentage van een reanimatie.
23.
Patiënt van 85 jaar, in goede lichamelijke en
geestelijke conditie, wordt opgenomen
i.v.m. een pneumonie, geeft zelf te kennen niet meer verder te willen
leven.
Wel bespreken met patiënt - 100 %
Niet bespreken met patiënt - 0 %
NR op medische indicatie, wel bespreken -
0 %
NR op medische indicatie, niet bespreken -
0 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 23:
Alle artsen en arts-
assistenten zouden in de beschreven situatie van de patiënt het NR beleid wel
met de patiënt bespreken, er zou echter niet sprake zijn van een NR beleid op
medische indicatie.
24.
Patiënt van 50 jaar, opgenomen i.v.m.
decompensatio cordis, patiënt blijkt ook een
gemetastaseerd longcarcinoom te hebben.
Wel bespreken met patiënt - 29 %
Niet bespreken met patiënt - 0 %
NR op medische indicatie, wel bespreken -
71 %
NR op medische indicatie, niet bespreken -
0 %
Non response - 0 %
Conclusie vraag 24:
Het merendeel van de artsen
en arts- assistenten is van mening dat er in de beschreven situatie van de
patiënt sprake zou zijn van een NR beleid op medische indicatie en zou dit wel
met de patiënt bespreken, ook in het geval van geen NR beleid op medische
indicatie zou dit door de artsen en arts- assistenten met de patiënt besproken
worden.